Gebelik

GESTASYONEL DİABET- GEBELİK ŞEKERİ
“Gestasyonel Diabet” normalde şeker hastalığı olmayan bir kadının hamilelik esnasında kan şekerinin yükselmesi demektir. Normal giden şeker dengesi gebelik hormonlarının etkisi ile bozulur. Hamilelerin %2-10’unda rastlanır.
“Hiperglisemi” adı verilen yüksek kan glukoz değerleri hem anne adayında hem de bebekte riskler yaratır.
Gebede yüksek tansiyon, gebelik zehirlenmesi, polihidroamniyos adı verilen bebeğin suyunun aşırı olması daha sık görülür, sezaryen oranları artar.
Bebekte ise makrozomi adı verilen aşırı irilik ve doğum travmalarında artış, doğumdan sonra kan şekerinin düşmesi ve solunum problemlerine daha sık rastlanır. Bu bebekler uzun vadede diabet ve obezite geliştirme riski de taşırlar.
Anne adayında insülin direnci, obezite, ailesinde diabet ve iri bebek doğurmuş olmak öyküsünün varlığı gestasyonel diabet riskinin yüksek olduğunu gösterir. Yüksek karbonhidratla ve yağlı beslenerek aşırı kilo alınması da şeker kontrolünü zorlaştırır. Normalde kontrol edilebilen kan glukoz düzeyi gebelik hormonlarının etkisi ile kontrolden çıkar.
Bütün gebelerin “Gestasyonel Diabet” için taranması önerilir. Ne yazık ki ülkemizde sorumsuz bazı insanların çıkardıkları temelsiz söylentiler nedeni ile gebeler bu testten korkmaktadır. Oysa test esnasında kullanılan 50-100 gr kadar glukozun bebeğe bir zarar vermesi mümkün değildir. Herhangi bir gebe tatlıyı biraz fazla kaçırsa bu kadar glukozu zaten almaktadır.
Tarama testleri risk faktörü varsa ilk muayenede, yoksa 24-28 haftalar arasında yapılır. 50 ya da 75 gr glukoz yutturulup, belirli aralıklarla damardan alınan kandaki glukoz düzeyi ölçülür. Gerekirse 100 gr ile 3 saatlik test yapılarak tanı koyulur.
Gebeliğe bağlı şeker problemi hamilelerin çoğunda diyet ile normale döner. Kadın çok daha az kilo alarak daha rahat bir hamilelik geçirir. Diyetin yetersiz olduğu durumlarda ise haplar ya da insülin iğnelerini kullanmak gerekir. Kan şekeri gereği gibi kontrol altına alınırsa bebek gebelik şekerinden etkilenmeden doğum gerçekleşir.
Lohusalık bittikten sonra, şeker probleminin devam edip etmediği kontrol edilmesi gerekir. Normale döndüyse, gelecekte “Diabet”riskinin daha yüksek olduğunu bilerek 3 yılda bir kontrol önerilir. Gestasyonel diabetli kadınların %35-60 kadarında, 10-20 yıl içinde, gerçekten şeker hastalığı gelişir. Ayrıca takip eden doğumlarda aynı problemin ortaya çıkma olasılığı da yüksektir. Bu nedenle kilo kontrolü ve yaşam tarzının buna uygun ayarlanması önemlidir.

GEBELİK YAŞI HESAPLAMA

Bir kadın, günü geçip gebelik şüphesi ile geldiğinde ilk sorumuz en son ne zaman adet gördüğü olur. İkinci sorumuz ise adetlerinin düzenli olup olmadığıdır.

Daha sonra eskiden hesaplama cetveline, şimdi ise ultrasonun bilgisayar bölümüne kadının bildirdiği “Son Adet Tarihi” yani SAT’ı girip kaç haftalık bir gebelik beklendiğine bakarız. SAT adetin ilk başladığı gündür, bittiği gün değil. Bazı kadınların adet başlamadan önce bir süre lekelenmeleri olur. Bu lekelenmeler değil, adetin kuvvetlendiği gün “İlk Gün” olarak kabul edilir.

Sonra kadın ultrasona alınır ve bebeğin öncelikle rahim içinde olup olmadığına, daha sonra kalp atışlarına bakılır. İkisi de tamamsa sıra Baş-Popo mesafesinin ölçülmesine gelir. Buna CRL (Crown Rump Lenght) denir. Başın en uç noktasından, kuyruk sokumunun ucuna kadar olan mesafedir.

CRL ölçümü ilk 3 ay içinde yapıldığında, bebeğin gerçek yaşını 4-5 gün yanılma ile gösterir. İlk 3 aydan sonra yapılan baş çapı, uyluk kemiği uzunluğu ve özellikle karın çevresi gibi ölçümlerin bebeğin gerçek yaşını göstermesi bakımından değeri yoktur. Kilo ölçümleri ve buna göre çıkan haftaların ise gebelik yaşının tahmini anlamında hiç önemi yoktur. Çünkü, tıpkı doğduktan sonra olduğu gibi, yapısal ve beslenme gibi başka nedenlerle olan büyüklük farklılıkları ortaya çıkmaya başlar. İşte bu nedenle ilk 3 ay içinde ultrasona girmek önemlidir. Gebeliğin bundan sonraki bütün takipleri, CRL tarafından doğrulanan “Son Adet Tarihi” yani SAT’a göre yapılacaktır. Bebekte gelişme geriliği var mı, varsa doğurtalım mı, suyu gelirse ya da gebelik zehirlenmesi olursa bekleyelim mi yoksa artık doğurtabilir miyiz, akciğerler olgunlaşmış mıdır? … Bütün bu kararlar alınırken gebelik yaşı yani SAT göz önüne alınır.

CRL ölçümü gebeliğin 14. haftasına kadar yapılır. Bu haftadan sonra yapıldığında bebek büyüyüp bükülmeye başladığı için anlamı yoktur.

Beklenen doğum tarihi, MDT (Muhtemel Doğum Tarihi) olarak bilinir. Bu normal gebeliklerin ortalaması alınarak tahmin edilen bir zamandır ve SAT’tan itibaren 280 gündür. Gebelik takipleri ay ay değil, hafta hafta sayılarak yapılır. Yani ortalama gebelik süresi 40 haftadır.

Peki biz neden “Son adet tarihiniz nedir?” diye sorup, bütün hesaplamaları ona göre yapıyoruz. Döllenme gerçekten o tarihte mi oluyor, yani gebeliğin başlangıcı o tarih mi?… Hayır.

Bizim son adet tarihini sormamızın sebebi, kadınların bunu takip etmesinin daha kolay olmasıdır. Kadın hangi tarihte yumurtladığını ya da gebe kaldığı ilişkinin hangi tarihte olduğunu bilemeyebilir. Yani SAT, bizim kadınlardan bilgi almamızın yoludur. Birazdan gerçek gebeliğin ne zaman başladığını anlattığımda, SAT’a neden her zaman güvenemeyeceğimizi anlayacaksınız.

Gebelik gerçekte SAT’da değil, yumurta ile spermin birleştiği gün başlar. İlişki olduğunda yumurtlama da olmuşsa döllenme saatler içinde gerçekleşir. İşte bu, bir gebeliğin gerçek başlama anıdır. Biz bunu bilip, gebelik haftalarını buna göre saysaydık, ortalama bir gebelik 40 değil 38 haftadır diyecektik. Çünkü yumurtlama SAT’dan ortalama 14 gün sonra olur.

SAT yani adetin ilk günü, yumurtaların büyümeye başladığı tarihtir. Bir önceki ayda gebelik olmamışsa, bebek için kalınlaşıp hazırlanan rahim içi zarı adetle atılır ve hemen yenisi hazırlanmaya başlar. Bu hazırlık büyümeye başlayan yumurtalardan salgılanan östrojen hormonu ile olur. Bir yandan yumurta büyürken bir yandan da rahim içi zarı yani endometrium kalınlaşır.

Adetin ilk gününden itibaren büyümeye başlayan yumurtanın olgunlaşıp çatlaması ortalama 14 gün sürer. Biz de bir kadının gebeliğini SAT’den itibaren başlayarak saydığımızda, gebeliğin gerçek yaşına fazladan 2 hafta eklemiş oluruz.  Bunu herkes böyle kabul ettiğinde bir sorun yoktur. Nitekim bütün bilimsel çalışmalar SAT ile yapılır.

Peki ama ya kadın 14. günde yumurtlamıyorsa? İşte o zaman her şey yanlış hesaplanır. Bu nedenle ilk 3 ay içinde ultrason yapılıp, bildirilen son adet tarihi ile, ölçülen CRL’nin uyumlu olup olmadığının kontrol edilmesi çok önemlidir. 1 haftadan fazla bir uyuşmazlık varsa, SAT yanlıştır ve düzeltilmelidir.

Kadının gerçek yumurtlama zamanı birçok nedenle farklı olabilir. Örneğin sık rastlanan Polikistik Over Sendromu’nda yumurtlamalar çok geç olabilir. Kadın bize günüm geçti diye geldiğinde bebek beklenenden çok daha küçük olabilir hatta görülemeyebilir.

İlerleyen yaşla birlikte yumurtlamalar daha çabuk olgunlaşıp çatlamaya başlar. Kadın bunu iki adet arasındaki sürenin kısılmasından anlayabilir. Bu durumda da bebek beklenenden daha büyük bulunacaktır.

Yaş daha da ilerleyip, yumurta sayısı azaldığında çatlayamama sorunu ortaya çıkmaya başlar ve iki adet arası uzar.

Bazen kadın gebe kaldığını fark etmez, gebelik esnasında olan bir kanamayı adet olarak algılayabilir. Geldiğinde beklediğinden çok daha büyük bir gebelikle karşılaşabilir.

Bütün bu nedenlerle gebelik yaşının hesaplanması için sadece SAT’a güvenemeyiz. Günü geçen bir kadının ilk ay içinde ultrasona girmesi önemlidir.

Sağlıklı bir gebelik doğum kontrolü ile başlar. Dünyada, gebe kalan kadınların yarısı gebe kaldıklarının farkında dahi olmamakta, gebelik için gerekli ön hazırlıkları yapamadıkları gibi, bebeğe zararlı olabilecek alkol, radyolojik tetkik, ilaç kullanımı gibi etkenlere maruz kalabilmektedirler.

Gebelik istendiğinde, olasılığın en yüksek olduğu günler yumurtlamadan önceki birkaç gündür. Yumurtlama bir sonraki adetin başlayacağı günden 14 gün önce olur. Adetleri düzenli olanlar yumurtlama günlerini tahmin edebilirler. Doğurganlığın yüksek olduğu 35 yaş öncesi dönemde olan ve günlere dikkat ederek ilişkiye giren bir çiftin her ay gebelik elde etme olasılığı %25’tir.

Korunmadan düzenli ilişkiye giren çiftlerin 3 ay içinde yarısı, 6 ay içinde %70’i, sonraki 6 ayda %15’i gebe kalır. %15 yani her 7 çiftten biri, 1 yıl içinde gebelik elde edemez ve infertil olarak değerlendirmeye alınır. Her ay gebelik olmamasının en iyi bilinen sebebi her yumurtanın genetik olarak sağlam olmamasıdır.

Kısmen de her spermin sağlam olmaması ve diğer faktörler rol oynar. Aynı sebeplerle infertilite tedavilerinde de kullanılan yönteme ve çiftin özelliklerine göre her ay belli oranlarda gebelik elde edilebilmektedir. Bir denemede başarısız olunması bir daha gebe kalınamayacağı anlamına gelmez. Daha detaylı bilgi sahibi olmak isteyenler aşağıdaki yazıyı okuyabilir: Üremenin esası yumurta ve spermin birleşmesidir. Doğal ortamda izlenmesi son derece zor olan bu olay tüp bebek işlemleri sayesinde daha iyi anlaşılmıştır.

Sperm testislerde 72 günde yapılır. Ortamın ısısı vücut ısısından düşüktür. Ateşli bir hastalıkta sperm sayısı düşer. Testislerin kasıkta olduğu durumda sperm yapımı tamamen durabilir. Cinsel ilişki ile vajina içine boşalan semende ortalama 200-300 milyon sperm vardır. Bunların içinden en hareketli ve sağlıklı olanları hemen yukarı doğru hareket ederler. İlk spermler 90 saniye içinde rahime girerler. Semenin büyük kısmı ise sıvı materyaldir. Bu da vaginadan dışarı akar. Bu durum çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde gereksiz bir endişe yaratmaktadır. Milyonlarca spermden ancak birkaç yüz tanesi(nadiren 1000’e ulaşabilir) fallop tüplerine ulaşır. Bir spermin yumurtaya kadar yüzdüğü mesafe 10-15 cm kadardır. Orantı kurulursa bir insanın 200 km yüzmesine eşittir.

Hızlı bir sperm bu mesafeyi 5 dakikada alabilir. Yumurta çatladığında tüpler tarafından hemen tutulabildiği gibi bazen karın boşluğuna da düşebilir. Rahim arkasındaki cul-de-sac adı verilen karın boşluğunun en dip noktasına vajinal ultrason yardımı ile bırakılan yumurtaların bile tüpler tarafından alınabildiği gösterilmiştir. Bir yumurtanın ters taraftaki tüp tarafından alınması da mümkündür. Tek yumurtası ve ters tarafta tek tüpü olan kadınlar kendiliğinden gebe kalabilirler.

Bu örneklerden de anlaşılacağı gibi tüpler basit bir kanal değil son derece işlevsel organlardır .İç yüzeylerini kaplayan özel hücrelerin salgı işlevi ve titreşen tüycükleri(cilia) vardır. Tıpkı endometrium gibi adet döneminin gününe göre içeriği değişen salgı yumurta ve embriyonun beslenmesinde, titrek tüyler ise taşınmasında esas rolü oynarlar. Yumurtanın taşınmasındaki diğer etken tüplerin peristaltik(solucan gibi dalgalanma) hareketleridir. Döllenme genellikle tüpün ortasındaki ampulla adı verilen geniş kısımda olur. Yumurtanın atıldıktan sonra döllenebileceği sürenin, kesin olarak bilinmemekle birlikte, 12-24 saat olduğu tahmin edilmektedir. Spermin dölleyebilme yeteneğini koruduğu süre ise 48-72 saattir. Buna rağmen yumurtlamadan 6 gün önce veya 3 gün sonra gerçekleşen ilişki ile gebelik olduğu görülmüştür.

Bu uç örnekleri bir tarafa bırakacak olursak, gebeliklerin büyük kısmı yumurtlamadan önceki 3 gün içinde girilen ilişkilerle olur. Hem sperm hem yumurta normal insandakinin yarısı kadar yani 23 kromozom taşır. Sperm yumurta içine girdikten sonra kromozomlar birleşir ve kromozom sayısı 46 olur. Spermlerin yarısı erkek(Y) yarısı kız(X) cinsiyet kromozomu taşır.Yumurtaya giren sperm X kromozomu taşıyorsa kız,Y taşıyorsa erkek bebek doğar. Döllenen yumurta rahime doğru yolculuğuna devam eder. Tüpden geçişi ortalama 3 gün sürer. Bu arada bölünmeye başlar. Rahime ulaştığında 8 hücrelidir.

Bölünmeye devam ederek kısa sürede 30-200 hücreli blastosist haline gelir. Rahim içine girdikten 1-3 gün sonra etrafını saran zona pellucidadan kurtulup(hatching) endometriuma tutunur. Tüp bebekde kullanılan ve halk arasında yuvalama olarak adlandırılan yöntem, bu olayı kolaylaştırmak için zarda küçük bir delik açılmasıdır(assisted hatching). Eğer gebelik gerçekleşirse embriyonun çevresindeki throfoblast isimli hücreler beta HCG(human chorionik gonadotrpin) isimli bir hormon salgılarlar.

Beta HCG gebelik testlerinde tetkik ettiğimiz hormondur. Bu hormon corpus luteumu besleyerek progesteron salgısının devamını sağlar. Progesteronun varlığı kanamayı engeller, gebelik devam eder Yumurtlamadan 8-10 gün sonra, kandan yapılan hassas beta HCG testleri ile gebeliği saptamak mümkündür. En erken 6 en geç ise 12. günde tespit edildiği olmuştur. Sağlıklı bir gebelikte beta HCG düzeyleri her 2 günde bir %60-100 civarında yükseliş gösterir, ancak istisnalar da olabilir.

Tıpta gebelik yaşı hafta olarak ifade edilir ve yumurtlama ya da döllenme tarihinden itibaren değil son adetin ilk gününden itibaren sayılır. Bundaki amaç sadece kolay anlaşabilmektir. Bir kadın yumurtladığı tarihi bilemez ama son adetinin ne zaman başladığını hatırlayabilir. Vajinal ultrasonla gebeliğin 4,5 haftasında (yani adet geçtikten 3-4 gün sonra) gebelik kesesi,6. haftasında kalp atışları görülebilir.

Katıldığım bir panelde söz alan dinleyicilerden biri “ Dört çocuk doğurdum, hiç de doktora gitmedim, hepsi sapasağlam” diyerek gebelik takibi ile ilgili kendi düşüncesini söylemişti. Daha sonra konuşanların başlarına gelenler ise sanki O’na cevap gibi idi. Bunlardan bir tanesi uzun yıllar süren kısırlık döneminden sonra kendiliğinden gebe kalmış ancak ilk 3 aydan sonra bebeğin sakat olduğu anlaşılarak kürtaj yapılmıştı. Birkaç soru ile kadının “ polikistik over sendromu” olduğu anlaşılıverdi. Annesinde şeker hastalığı vardı ve büyük olasılıkla kendinde de olduğundan bebek sakat kalmıştı. Polikistik over sendromu ve tip2 şeker sıklıkla birlikte bulunur ve ailesel geçiş gösterir. Yüksek şeker ise bebekteki sakatlıkların en iyi bilinen sebeplerindendir. Bir başka kadının yanındaki 15 yaşlarındaki oğlu ise spastikti. Doğumdan sonra sarılık çıkmış. Bu sık rastlanan ve fototerapi ile kolayca iyileşen bir durumdur. Ailenin ihmalinin sonucu çocukta sekel kalmıştı.Bunun gibi başka örnekler de vardı. Bunların hepsi önlenebilir şeylerdir.  Basit gibi görünen öneri ve önlemlerin aslında ne kadar önemli olduğunun kanıtıdır.

Sık rastladığımız sevimsiz bir durum kadının gebe olduğunun farkında olmadan bazı ilaçlar kullanması, röntgen çektirmesi ya da buna benzer bir şey olmasıdır. “Bu bebeği istiyoruz ama ya bir şey olmuşsa..?”. Ne yazık ki hala, kadınların yarısı gebe kaldıklarını sonradan fark etmektedir. Yukarıdaki durumlar da bunun doğal sonucudur.

Demek ki sağlıklı bir gebeliğin iyi doğum kontrolü ile başladığını söyleyebiliriz. Doğum kontrolü bırakılmadan 3 ay önce doktora başvurulmalıdır.

Doktora başvuran anne adayının genel sağlık kontrolü yapılır. Aşırı kilolu olanların kilo vermesi, aşırı zayıf olanların alması önerilir. Varsa sigara ve alkol bırakılır. Ailede genetik bir sorun varsa danışmanlık alınabilir.

Gebelikte karşılaşıldığında bebeğe zarar verebilen infeksiyonlara karşı bağışıklık durumu kontrol edilip gerektiğinde aşı yapılır. Kızamıkçık, eğer daha önce geçirilmedi ise suçiçeği ve anne adayı riskli grupta ise (hemşireler gibi) hepatit B bunlardandır. Artık grip aşısı da önerilmektedir. Gebelikten önce veya ilk 3 aydan sonra yapılabilir.

Hipertansif anne adayları bir kısım ilaçlarını gebelikte devam edebilirler bazıları ise kesilmelidir ( örn. coversyl, inhibace).

Yüksek şeker ilk 3 ayda bebekte anomali riskini arttırır. Şeker hastaları gebe kalmadan önce muhakkak kontrol altına alınmalıdır.

Tiroid hastaları ilaçlarına gebelikte de devam edebilirler. İlaç kullananlar, daha önce tiroid hastalığı geçirenler veya yüksek risk altında olanlar ilk üç ayda hipotiroidi açısından taranmalıdır. Gebelikte sıklıkla ilaç dozunun arttırılması gerekmektedir. Aksi halde hipotiroidi bebekte kalıcı etkilere neden olmaktadır.

Gebe kalmayı planlayanların 3 ay önceden günde 400 mikrogram folik asit almaya başlaması gerekir. Bu “nöral tüp defekti” adı verilen baş ve omurgada açılmalarla kendini gösteren (ensefalosel, spina bifida gibi )  anomalilerin azalmasını sağlar. Daha önce böyle doğum yapanlarda doz 4 miligrama çıkılır. Yüksek dozdan fayda görebilecek diğer kişiler şeker hastaları, yakın akrabalarında nöral tüp defektli doğum olanlar, ilaç kullanan epilepsi hastalarıdır.

Gebeliğin başlangıç gününden emin olunması çok önemlidir. Bebeğin gelişiminin izlenmesi ve doğum ile ilgili zamanlamalar buna göre yapılır.

Gebelik döllenme ile başlamasına rağmen gebelik haftası son adetin ilk gününden (SAT) itibaren sayılarak yapılır. Zira kadınlardan yumurtlamanın tarihini tam olarak bilmesini bekleyemeyiz. Bu yöntemde yumurtlamanın adetin 14. gününde olduğu varsayılır.

Aslında her kadın düzenli adet görmeyebilir veya hep 14. günde yumurtlamayabilir. Bu nedenle son adet tarihi ile ultrasondaki bebek ölçülerinin uyumlu olup olmadığını kontrol etmek gerekir. Bu doğrulama gebeliğin ilk üç ayı içinde yapılırsa doğru sonuç verir. Yirminci gebelik haftasından sonra yapılacak ölçümler güvenilir değildir çünkü bebeklerin ölçüleri tıpkı erişkinlerde olduğu gibi farklılıklar göstermeye başlar.

Erken dönemde yapılan ultrason yüz gebelikte bir rastlanan dış gebeliği de ekarte eder.

Gebelik kesesi, ultrason vajinal yoldan yapıldığında 4,5 haftalık iken yani adet rötarının 3. gününden sonra, kalp atışları 6 haftalık iken görülebilir. Karından yapılan ultrason ile ise bu kadar erken görülemeyebilir. Bazı çiftler vajinal ultrasonun bebeğe zarar vermesinden çekinirler. Böyle bir şey söz konusu olmadığından doktor gerekli gördüğünde izin verilmesi doğru olur.

Kalp atışları görüldükten sonra gebelik takibinde istenilen testler yapılabilir :

– Kan grubu

– Tam kan sayımı

– Tam idrar ve idrar kültürü

–  Kızamıkçık, toxoplasma, cytamegalovirüs infeksiyon taraması

– Pap test ( Son yıllarda yapılmamış ise)

– Hepatit B virüs

– Kan şekeri

-TSH

Kadının kan grubu Rh negatif  erkeğin Rh pozitif olduğunda kan uyuşmazlığı söz konusudur. Kan uyuşmazlığı genellikle ilk gebelikte değil önlem alınmaması halinde sonraki gebeliklerde sorun çıkarır. Bu nedenle gebeliğin 28. haftasında ve eğer bebek Rh pozitif ise doğumdan sonraki 72 saat içinde koruyucu bir iğne yapılır. Böylece sonraki gebeliklerde sorun yaşanması engellenir.

Gebelik takiplerinin sıklığı gebenin özelliklerine varsa risklerine göre belirlenir. Komplike olmayan gebeliklerde 28. haftaya kadar 4 haftada bir, 36. haftaya kadar 2 haftada bir, sonra doğuma kadar haftada bir muayene yapılır. Şeker hastalığı, yüksek tansiyon, erken doğum tehdidi miad geçmesi gibi komplike durumlarda daha sık ziyaretler gerekir.

Down sendromu (Mongolizm) ve şeker taramasının her gebelikte yapılması önerilir.

Down S. taraması için 11-14 hafta arasında ikili test, 14-18 hafta arasında üçlü veya dörtlü test kullanılabilir. Gerekli ise amniyosentez yapılır. Bu testlerle ilgili detaylı bilgiyi kendi başlıkları altında bulabilirsiniz.

Şeker yüklemesi 24 – 28. haftalar arasında yapılır. Günün herhangi bir saatinde olabilir. 50 gr glukoz yuttuktan 1 saat sonra kan glukoz seviyesi 140 mg/dl’nin altında ise sonuç normal kabul edilir. Değilse 8-12 saatlik açlıktan sonra 100 gr glukoz içirilerek 3 saatlik test yapılır. 100 gr’lık OGTT’de en az 2 değer normalin üstünde ise “gestasyonel diabet” yani gebeliğe bağlı şeker tanısı konulur. Genellikle diyetle kontrol altına alınır. Gerekirse insülin kullanılır.

Gebelikte dengeli beslenmek önem taşır. Günlük ilave kalori ihtiyacı 100 – 300 kcal’dir. Bu miktar 2 bardak süt ile karşılanabilir.  Kilo hedefleri ile ilgili önerileri vücut kitle indeksine dayandırmak daha doğrudur (BMI- Body Mass Index). BMI ağırlığın boyun karesine bölünmesi ile bulunur. 19,8 – 26 arası normaldir. Bu gebelerin 11,5 – 16  kg, aşırı zayıfların (19,8’den düşük) 12,5 – 18  kg, aşırı kiloluların (26 ve üzeri) 7 – 11,5  kg alması hedeflenir.

Gebelikte normal gıdalarla yeterince karşılanamayan ve tabletler şeklinde alınması gereken 2 şeyden biri demir diğeri ise folik asittir. Demir bebek ve annedeki ilave kan yapımı için gereklidir. Esas olarak 16. haftadan sonra başlanması yeterlidir ancak kansızlık söz konusu ise daha önce verilebilir. Genellikle gebelik başından itibaren başlanan “Prenatal” isimli multivitaminlerde yeterli dozda demir ve folik asit zaten vardır. Kalsiyum da gebelik boyunca eksikliğine sık rastlanan bir mineraldir. Süt, peynir ve yoğurtla karşılanabileceği gibi sıklıkla tablet olarak takviye edilir.

Omega 3 bebeklerin sinir sistemi üzerinde olumlu etkileri gösterilen bir yağ asitidir. Tabletlerle olduğu gibi doğal yollarla karşılamak da mümkündür. Balık, ceviz ve koyu yeşil yapraklı sebzelerde bolca vardır. Balık, haftada 1 – 2 gün yenilmelidir, fazlası aşırı civa alımına neden olabilir (Kılıç balığı ve çok iri uskumru ise hiç yenilmemelidir). Bu besinlerden alınmayan günlerde 1 – 2 omega 3 tableti almakta fayda vardır. Omega 3 tabletleri balık gövdesinden veya karaciğerinden yapılır. Karaciğerden yapılanlar fazla miktarda A vitamini içeriğine bağlı hipervitaminoza neden olabilir.

Ultrason gebelik ile ilgili en önemli bilgileri veren araçtır. Bebekle ilgili anomaliler, bebeğin gelişmesi, pozisyonu, plasentanın konumu, suyunun yeterliliği ultrasonla değerlendirilir.

Rahim ağzı uzunluğunun karından veya vajinal yoldan ultrasonla ölçülmesi ile erken doğum veya düşük riski taşıyan gebeler ayırt edilebilir. 2,5 cm’nin altı riskli kabul edilir.

Detaylı ultrason bebeğin bütün organlarının incelenmesidir. 18-22. haftalar arasında yapılır. Bütün gebelerde değil şüphe duyulan durumlarda yapılması gerekir.

Renkli ultrason diye bir şey aslında düşünüldüğü anlamda yoktur. Doppler adı verilen, bebeğe giden kan akımının incelendiği ultrason tekniğinde damarlar kanın akım yönüne bağlı olarak mavi ya da kırmızı görülür. Bu teknikte kan akımının normal olup olmadığı yani bir anlamda bebeğin yeterince beslenip beslenmediği kontrol edilir.

Üç boyutlu utrasonda görüntü hareketsizdir. Dört boyutlu ultrason ise 3 boyutlu görüntünün normal ultrasonda olduğu gibi anında ve hareketli olarak görülmesidir.  Görsel yanını ve annede bıraktığı olumlu psikolojik etkiyi bir yana bırakırsak normal ultrasona göre büyük bir artısı yoktur. Kullanım alanının genişletilmesine yönelik çalışmalar devam etmektedir.

NST (nonstress test) rahim kasılmalarının olmadığı bir anda bebeğin kalp atım hızının bir kağıda yazdırılması ile bebeğin sağlık durumunun değerlendirildiği bir yöntemdir. Sağlıklı bebekler hareket ettiğinde bebeğin kalp atım hızının da artması prensibine dayanır. Kalp atımlarının 20 dakika içinde 3 kez hızlandığı görülürse test normal kabul edilir. Testin zayıf noktası bebeklerin günün büyük bölümünde uyumasıdır. Bu nedenle testleri 40 – 90 dakikaya kadar uzatmak gene hareket etmezse şekerli bir şeyler yedikten sonra tekrar etmek gerekir. Gene olumsuz sonuç veriyorsa biraz suni sancı verilerek test tekrar edilir. Bu testin adı da “kontraksiyon stress test”tir. Kontraksiyon kasılma demektir. Bu kasılmalar karşısında kalp atım hızı düşüyorsa bebeğin sıkıntıda olduğu kabul edilir. Nonreaktif yani kötü çıkan NST’lerin %70’inde aslında bebekte hiçbir sorun yoktur.

Halk arasında ağrı makinesi olarak adlandırılan kardiotokografi cihazı NST yaptığımız cihazın aynısıdır. Tek fark burada ağrının da olması ve bunların da kayıt altına alınmasıdır.

Günde en az 30 dakika yapılacak egzersiz sağlıklı bir gebelik sürecine katkı sağlar. Sırt ağrıları azalır, uyku kalitesi artar, gebeliğe bağlı şeker riski azalır.

Egzersiz yaparken şunlara dikkat etmek gerekir:

• Ağır egzersizden kaçınmalı, hafif veya orta düzeyde düzenli olarak haftada en az 3 kez yapılmalı. Yürümek, yüzmek ve pedal çevirmek ideal olanlarıdır.
• İlk 3 aydan sonra sırtüstü pozisyonlardaki egzersizler yapılmamalıdır. Bu pozisyonda rahim büyük damarlara baskı yaparak kan akımını bozar. Herhangi bir pozisyonda uzun süre hareketsiz durmakta doğru değildir.
• Nefes darlığı, baş dönmesi, göğüs ağrısı veya egzersizi takiben uzun süren kasık ağrıları oluyorsa yoğunluk azaltılmalıdır. Aşırı yorgunluk veya bitkinliğe neden olmamalıdır.
• Düşme ve travma riski yüksek olan sporlar tercih edilmemelidir.
• Gebelik günde 300 kcal ilave kalori gerektirir. Egzersiz yapan gebeler yeterli sıvı ve gıda aldıklarından emin olmalıdır.

Egzersiz yapılmaması gereken durumlar ise şunlardır:

• Gebeliğe bağlı hipertansiyon
• Suların gelmiş olması
• O veya önceki gebelikte erken doğum tehdidi olması
• Kanama
• Bebekte gelişme geriliği
• Rahim ağzı yetmezliği.

TANIMI:

Erken Doğum 37. hafta dolmadan doğumun gerçekleşmesi demektir. Son yıllarda artış göstererek tüm doğumların %12’ini oluşturmaya başlamıştır. Daha önce erken doğum yapanlarda ise risk %15-40’dır.

NEDENLERİ:

Erken doğumun nedenlerini 4 grupta sıralayabiliriz.

• Rahimin gerginliğine bağlı olanlar: Çoğul gebelikler, polihidroamniyoz, rahimin şekil bozuklukları.
• İnfeksiyonlar: Vajina ve idrar yolu iltihapları
• Kanamalar: Plasentanın (çocuğun eşi) önde olması veya erken ayrılması
• Bebekte gelişme geriliği veya annenin aşırı stresi.

Günümüzde çoğul gebeliklerin artış gösterme sebebi tüp bebek uygulamalarında birden fazla embriyo transfer edilebilmesidir.

Polihidroamniyoz  bebeğin suyunun aşırı artışıdır. En çok gebeliğe bağlı şeker nedeni ile olur, bebeğe bağlı anomaliler de neden olabilir.

Çift veya tek boynuzlu rahimler, rahimiçi perde, myomlar  rahimle ilgili anormalliklerdir. Bunlardan bazıları gebe kalmadan önce düzeltilebilir.

Vajinal ve üriner infeksiyonlar da tedavi edilmelidir.

ÖNGÖRMEK MÜMKÜN MÜ?

Erken doğumu önceden tespit etmek için etkinliği kanıtlanmış bir yöntem yoktur. Ancak ultrasonla rahim ağzı uzunluğunun ölçülmesi (2,5 cm’nin altı risklidir) ve fetal fibronektin tayini uyarıcı olabilir. Bunlara en azından yatak istirahati önermek doğru olur.

Progesteron hormonunun daha önce erken doğum yapanlarda önleyici olarak kullanılması ile erken doğum oranının %35-40 azaldığını gösteren 2 çalışma vardır. Fakat bu tüm riskli gruplarda faydalı olacağı anlamına gelmez.

DOĞUM ENGELLENEBİLİR Mİ?  NE YAPILABİLİR?

Maalesef erken doğum başladığında bunu durdurmak için kullandığımız çeşitli ilaçların sonucu etkilediğini gösteren yeterli delil yoktur. Erken doğum tedavisinde esas amaç biraz zaman kazanıp bu sırada bebeğin akciğer olgunlaşmasını sağlayan kortikosteroid ilacını kullanmaktır. Bu uygulamayı 24-34 haftalık gebeliklerde yapmak gerekir. Bu arada yenidoğan döneminde görülebilen grupB streptokok enfeksiyonunu önlemek için koruyucu antibiyotik verilir.

Erken doğan bebeğin geleceği kaçıncı haftada doğduğu ve yoğun bakım olanakları ile ilgilidir. 30 haftada doğan bebeklerin %97’i yaşamaktadır. 28. haftadan öncesi ise oldukça risklidir.

İkili, üçlü ve dörtlü testin esas amacı mongol olarak da anılan down sendromlu bebeklerin doğmadan anlaşılmasıdır. Bu testler anneden alınan kan örneğinden çalışılır.

İkili test 11 – 14, üçlü ve dörtlü test 14 – 18.  gebelik haftalarında yapılır. İkili testte bebeğin ense kalınlığı ölçümü de hesaba katılır.

Bu testlerin bebekler açısından hiçbir tehlikesi yoktur ancak kesin sonuç vermez sadece olasılık verirler. İkili testin tahmin gücü %85, üçlü testin ise 35 yaş altında % 60, üstünde %75-90’dır. Üçlü teste Dimeric inhibin A isimli bir marker da hesaba katıldığında tahmin gücü 35 yaş altında %70, üstünde %80-90’a çıkmaktadır. Buna dörtlü test de denilmektedir. İkili ve üçlü test özel bir yöntemle kombine edilirse tahmin gücü %90’a çıkar.

Amniyosentezde ise bebek etrafındaki sıvıdan ince bir iğne ile örnek alınıp genetik çalışma yapılır. 15 – 20. haftalar arasında yapılması tercih edilir. Yüzde yüze yakın sonuç verir ancak düşük riski vardır. Bu risk 200 girişimde 1 olarak bilinir ama son yıllarda yapılan çalışmalar 10.000’e 4’e kadar düşen sonuçlar vermektedir.

Geleneksel olarak 35 yaşının altında kan testi, anne adayı 35 yaşından büyük ise direk olarak amniyosentez önerilmektedir. Çünkü down sendromu olasılığı kadının yaşı ile birlikte artar. 35 yaşında bir kadının down sendromlu bebek doğurma olasılığı 1/250,  40 yaşında ise 1/100’dür. Sınır olarak 35 yaşın seçilme sebebi amniyosenteze bağlı düşük olması ile down sendromlu bebek doğurma riskinin bu yaşta birbirine yakın olmasıdır. Son yıllarda ikili testin de etkisi ile amniyosentez önerilen yaşlar 37-38’e doğru yükselmeye başlamıştır.

Amniyosentez yapılarak bebeğin genetik yapısının belirlenmesi gereken başka durumlar da olabilir. Ailede bilinen bir genetik hastalık olması, daha önce genetik problemli çocuk doğurmuş olmak, ultrasonda bir büyük veya iki küçük anomali görülmesi bunlardandır.

CVS(Chorion Villüs Sampling) de amniyosentez gibi genetik analiz amacı ile yapılır. Burada alınan örnek plasentayı oluşturacak dokulardır. Avantajı daha erken dönemde yapılabilmesidir(10. hafta veya sonra). Amniyosentez kadar güvenilirdir.

Bu konuyla ilgili son gelişme anne kanından alınan örnekte bebekten geçen DNA’ların çalışılarak (cffDNA) amniyosentezdeki kesinliğe yakın ölçüde tanı konulabilir hale gelinmiş olmasıdır. Anne kanından çalışıldığı için düşük riski yoktur.

Rahim içindeki bebeğin etrafını kaplayan sıvıya amniyon mayii adı verilir. Amniyosentez bu sıvıdan örnek alınması demektir. Alınan sıvıda değişik incelemeler yapılabilir. Günümüzde en çok down sendromlu fetusların doğmadan önce tanınması için kullanılır. İkinci sıklıkta kullanım nedeni erken doğurtulması zorunlu olan bebeklerin akciğer olgunluğunun araştırılmasıdır. Rahim içi infeksiyonların, bazı metabolik veya genetik hastalıkların, kan uyuşmazlığının şiddetinin tayini diğer kullanım nedenleridir. Bir gebede amniyosentez yapmanın gerekli olup olmaması öncelikle bu durumlardan hangisi ile karşı karşıya olduğumuza bağlıdır.

Amniyosentezin en fazla down sendromu için kullanılmasının nedeni toplumda sık rastlanan bir sorun olmasıdır. Hiçbir girişimde bulunulmaması halinde 35 yaşında doğum yapan 384 kadından biri down sendromlu bir bebek doğuracaktır. Bu oran yaşla birlikte artış gösterir: 40 yaşında 100 kadında 1, 45 yaşında 30 kadında 1. Ancak gene de en çok down sendromlu bebeği 35 yaş altındaki kadınlar doğurur çünkü onlar daha çok doğum yapmaktadır. Bu nedenle tüm gebelere down sendromu hakkında bilgi verilmekte, uygun öneriler sunulmaktadır.

Geleneksel olarak 35 yaş ve üzeri kadınlara amniyosentez yaptırması daha gençlere ise kanda yapılan testlerle risk tayin edilmesi,  risk yüksek çıkarsa amniyosenteze başvurulması önerilir.

Son yıllarda direk amniyosentez önerilen 35 yaş sınırı, 37-38’e doğru yükselmiştir. Bunun nedeni kandan yapılan testlerin gelişmesi ve güvenilirliklerinin artmasıdır. Tüp bebek gibi yöntemlerle ileri yaşlarda elde edilen gebeliklerin kaybedilme korkusu da bunda rol oynuyor olabilir.

Amniyosentezin   15 – 20. haftalar arasında yapılması tercih edilir. Bebeğin etrafındaki sıvıdan ince bir iğne ile örnek alınır. Anesteziye gerek duyulmadan birkaç dakika içinde yapılan bir işlemdir. Alınan örnek genetik laboratuarına gönderilir. %0,5 düşük riski vardır. Bu nedenle her gebeye önerilmez.

Amniyosentezin başlıca dezavatajı kesin sonuç için 2-3 hafta beklenmesidir. Sonucu beklerken gebeliğin zaten 15-20 haftalık olması ailede strese neden olur. Burada FISH adı verilen hızlı teknik yardımcı olur. Birkaç gün içinde en sık rastlanan 13, 18, 21, X ve Y kromozomları ile ilgili sonuçlar alınır (Down sendromu 21. kromozom ile ilgili olandır). Diğer kromozomlar ve farklı yapısal anormalliklerle ilgili bilgi vermez. Onlar da kesin sonuç çıkınca öğrenilir.

Amniyosentezin 11-14. haftalar arasında yapılması da denenmiştir. Buna “erken amniyosentez” denir. Ancak ciddi dezavantajları vardır. Düşük riski %2,5’ dur. Alınan materyalin yetersizliği nedeni ile çalışma yapılamaması olasılığı da yüksektir. Bu durumda işlemi tekrar etmek gerekir. Erken amniyosentez bu dezavantajları nedeni ile birçok doktor tarafından önerilmez.

CVS(Chorion Villüs Sampling) de amniyosentez gibi genetik analiz amacı ile yapılır. Burada alınan örnek plasentayı oluşturacak dokulardır. Avantajı daha erken dönemde uygulanmasıdır, 10-13. haftalar arasında yapılabilir. Amniyosentez kadar güvenilirdir.

Hepatit B:

Daha çok cinsel ilişki ve kan nakli geçer. Mikrop bulaşanların yarısı hiçbir belirti vermezken %1’lik bir bölümde ise karaciğer iflası ile ölüme kadar giden ağır bir seyir olur. Hepatit B infeksiyonuna spesifik bir tedavi yoktur. Erişkinlerin %2-6’ında kronik infeksiyon kalır. Bu hastalarda siroz ve karaciğer kanseri gelişme riski %15-20’dir. Bu mikropla daha önce karşılaşmamış gebelerin aşılanmasında sakınca yoktur.

Hepatit B taşıcısı olan gebeler bebeklerine mikrobu en çok doğum esnasında kan ve genital sekresyonlarla bulaştırırlar. Nadiren anne karnındayken plasentadan geçişle veya süt verirken olur. Taşıyıcı anneden doğan bebeklere hemen aşı ile birlikte serum( hepatitB immünglobülin) verilir.

Kızamıkçık (Rubella):

Çocuklarda hafif bir ateş ve döküntü ile seyreden bu viral infeksiyon gebeliğin ilk 3 ayında geçirilirse ciddi sonuçlara neden olur. Bunlar düşük, fetal ölüm ve doğumsal anomalilerdir.

Yaygın aşı programları sayesinde görülme sıklığı çok azalmıştır. Gebelik planlayan her kadının bağışık olup olmadığını anlamak için test yaptırması gerekir. Kan testinde İmmünglobülin G negatif ise aşı yaptırıp 3 ay korunmaları önerilir.  Önceden test yapmamış gebe bir kadın geldiğinde kızamıkçık muhakkak araştırılmalıdır. Kan testinde immünglobülin G’nin pozitif olması bağışıklığı M’nin varlığı ise aktif infeksiyon geçirildiğini gösterir. Her ikiside negatif ise yani gebe kadın daha önce bu mikropla hiç karşılaşmamış ise doğumdan sonra aşılanması önerilir. Gebelikte kızamıkçık aşısı yapılamaz.

Toxoplasmozis:

Toxoplasma adı verilen bir parazit neden olur. Toplumdaki insanların çoğu farkına varmadan geçirirler. Bu oran Fransa’da %70 kadar yüksektir. Hafif ateş ve lenf bezerinde büyüme yapar. Gebelikte geçirildiğinde ise  fetusa geçerse, yenidoğanda mental retardasyon, körlük, epilepsi gibi ciddi sekeller bırakır.

İnsana 2 şekilde bulaşır: Az pişmiş et ve iyi yıkanmamış sebze-meyve yenilmesi. İkincisindeki döngü kedi pisliğinden toprağa, topraktan sebze-meyveye doğrudur. Bu nedenle gebelikte etlerin iyi pişirilip sebzelerin iyi yıkanması gerekir. Evde kedi varsa bakımını gebe yapmamalı,mecbur kalırsa eldiven kullanmalı, bu sürede yeni geçiş olmaması için kedi dışarı çıkarılmamalıdır.

Fetusa bulaşma kadın gebelikte parazitle ilk kez karşılaşırsa olabilir. İlk üç ay içinde fetusa geçme ihtimali %10-15 dir ancak geçerse sonuçları ciddidir. Gebelik geç dönemlerinde ise tersi olur. Fetusa geçme olasılığı %60’lara yükselir ama ciddi zarar verme olasılığı düşüktür.

Doğduktan sonra,parazit bulaşan bebeklerin 3’te biri belirti verir. En ciddi sonuçları hidrosefali, beyin ve gözde hasardır.

İnfeksiyon gebede kan testi ile taranır. Ancak laboratuar sonuçları her zaman kesin değildir. Bebeğin gerçekten etkilenip etkilenmediği amniyosentez ve bebek kordonundan alınan kan örnekleri ile anlaşılmaya çalışılabilir. Ultrason da bu tanıda yardımcı olur. Fetusda infeksiyon tespit edilirse gebeliği sonlandırma ile antibiotik tedavisi arasında seçim yapılır.

Herpes Simpleks:

Genital Herpes yaşam boyu tekrarlayabilen viral bir infeksiyondur. HSV Tip 1 ve 2 olmak üzere 2 tipi vardır. Tekrarlayan genital herpeslerin çoğu HSV-2’dir. Ağrılı ülseratif lezyonlar yapar. Ancak bazen kişi infeksiyonu aldığının ve yaydığının farkında olmayabilir. Dolayısı ile virüs bulaşmış bir yenidoğanın annesi geçmişte böyle bir infeksiyon öyküsü hatırlamayabilir. Anne virüsü doğuma yakın bir dönemde aldıysa bebeğe geçme riski yüksektir (%50-60). Gebeliğin başlarında almış  ise olasılık %1’den azdır. Bebeğe geçiş doğumda ülserli lezyonlardan olur. Doğum ağrıları başladığında lezyonları olan gebelerde sezaryen tercih edilmelidir.

Suçiçeği:

Bu da bir virüsdür ve ilk ataktan sonra vücutta uyku fazında kalabilir. İlk infeksiyon tablosu bilindiği gibi tipik döküntülere neden olur, uyku fazındaki virüsün tekrar aktive olduğunda yaptığı hastalı ise Zona zosterdir.

Suçiçeği çok bulaşıcıdır. 1995’de aşının piyasa çıkmasından sonra görülme sıklığı düşmüştür.

Daha önce suçiçeği geçirmemiş kadınlar test yaptırıp bağışık olmadıkları anlaşıldığında  aşı yaptırmalıdırlar. Aşıdan sonra 1 ay gebe kalmamaları gerekir.

Gebenin hastalığı doğumdan 5 gün önceden 2 gün sonraya kadar olan sürede başlamışsa bebeğe geçen infeksiyon çok ağır seyreder. Bu dönemde bebeğin kaybedilme riski %30 kadar yüksektir. Gebeliğin ilk 20 haftasında başladığında ise bebekte anomalilere neden olma olasılığı yüksektir.

Hasta biri ile aynı kontakt kuran ya da aynı ortamda uzun süre bulunan gebelere koruyucu olarak immünglobülin verilebilir. Gebelikteki infeksiyonların pnömoni yapma olasılığı yüksektir. Hastalık geçiren gebelerin yakın takip edilip gerekirse hastaneye yatırılmaları gerekir.

Asemptomatik bakteriüri ve akut sistit:

Gebelikte alt idrar yolu infeksiyonlarının 2 şekli vardır: asemptomatik bakteriüri ve akut sistit. Asemptomatik bakretiüride kadının herhangi bir şikayeti yoktur ancak idrarda az miktarda mikrop ürer. Gebelerin  %4-8’inde görüldüğü için bütün gebelere ilk muayenede idrar kültürü yaptırılmalıdır. Hafif gibi görünen idrar yolu infeksiyonları gebeliklerde daha süratli ilerler çünkü idrar akımı yavaşlar ve üremeye uygun bir ortam oluşturur. Tedavi edilmeyen idrar yolu infeksiyonu böbreklere doğru ilerler, erken doğumu tetikleyebilir. Akut sistit gebelerin %1-3’ünde görülür. Ağrılı, sık ve acil idrar duygusu vardır.

Her iki durumun tedavisi de bebeğe zarar vermeyecek antibiotik seçimi ile yapılır. Tedaviden sonra kültür tekrar edilerek kontrol edilmelidir. İlerleyen haftalarda tekrarlama eğilimi vardır.

Tiroid hastalıkları üreme çağındaki kadınlarda polikistik over sendromundan sonra en sık görülen hormonal sorundur.  Tiroid bezinin büyümesi  guatr, normalden fazla tiroid hormonu salgılanması hipertiroidi, az hormon salgılaması hipotiroidi olarak isimlendirilir.

Hipotiroidi halsizlik, hafıza bozukluğu, kuru saç ve cilt, soğuğa intolerans,kabızlık,kilo artışı, depreyon kas ağrısı gibi belirtiler verir. Ağır vakalarda adet düzensizlikleri olur. Aşırı kanamalar olabildiği gibi nadiren  adet görememe de olabilir. Hipotiroidiye bağlı yumurtlama bozuklukları kısırlığa neden olabilir. Ancak karşımıza kısırlığın esas nedeni olarak  çok nadir çıkar.

Anne karnında gelişen fetus özellikle ilk 3 ayda kendi tiroid bezi yeterli çalışmadığı için annenin tiroid hormonlarına ihtiyaç duyar .  Genellikle iyot eksikliğine bağlı olarak görülen hipotiroidi gerekli ilaçlar verilmediğinde bebeğin nörolojik gelişimini etkileyip zeka geriliğine neden olur.  Erken doğum, gelişme geriliği, bebeğinin eşinin erken ayrılması, gebelik zehirlenmesi, bebek ölümleri  riskleri  artar.

Hipertiroidi halsizlik, sıcağa karşı intolerans, çarpıntı, nefes darlığı, sinirlilik, kilo kaybı ile kendini gösterir. Gebelerde kusmalara neden olabilir. Adetler genellikle düzenlidir , miktarı biraz azalır. Yumurtlayamama ve buna bağlı kısırlık şiddetli hipertiroidilerde görülebilir.

Gebelikte hipertiroidinin teşhisi semptomlar benzediği için zor olabilir. Kilo artışı olmayan, dinlenme anında kalp çarpıntısı olan, çok kusan gebelerde hipertiroidiyi  ekarte etmek  gerekir. Tedavi edilmezse bebek ölümü, gebelik zehirlenmesi, gelişme geriliği riskleri artar.

Her iki durumda da ilaçlarla tedavi yapılır. Hipertiroidi tedavisi alan bir gebede ilaç tedavisi yetersiz kaldığında radyoaktif iyot verilemeyeceğinden ameliyat gerekir.  Hipotiroidi nedeniyle tedavi gören kadınların %85’inde gebelik esnasında ilaç miktarının arttırılması gerekir.

Vücudumuzdaki savunma sistemi, dışarıdan gelen yabancı maddeleri yok edip uzaklaştırmaya çalışır. Yabancı maddeye antijen, bunu parçalamak üzere üretilen savunma hücrelerine antikor adı verilir. Örneğin doku uyuşmazlığı olan iki insan arasında organ nakli yapılmaz, çünkü organ reddedilecektir. Dokular gibi kanımızda da çeşitli antijenler vardır. Bunların en iyi bilinenleri ABO ve Rh sistemidir.

A ve B antijenleri kan gruplarını belirleyen iki önemli yapıtaşıdır. Bir insan yalnız A antijeni taşıyorsa kan grubu A, yalnız B antijeni taşıyorsa kan grubu B, hem A hem B antijeni taşıyorsa kan grubu AB, hiçbirini taşımıyorsa kan grubu 0’dır. Diğer önemli yapıtaşı Rh antijenidir. Bu antijeni taşıyorsa Rh(+), yoksa Rh(-) kanı vardır. Tıpkı organ nakillerindeki gibi, bir insana kendisinde olmayan antijenleri içeren kan verilirse, antikor oluşturup verilen kan hücrelerini parçalayacak, ölümcül reaksiyonlar gelişecektir.

Aynı durum anne ve karnındaki bebek (fetus) için de geçerlidir. Fetusdan anneye geçen kanda annede olmayan antijenler varsa, annenin savunma sistemi hareketlenir. Hastalığa neden olan 40’dan fazla antijen türü vardır. En sık rastlananlardan olan A ve B antijenleri ciddi sonuçlara yol açmadığından önemsenmez ancak Rh uygunsuzluğu gerekli önlemler alınmadığında fetus sağlığını ciddi şekilde tehdit eder.

Annenin kan grubu Rh(-) iken babanın kan grubu Rh(+) ise bebeğin Rh pozitif olma olasılığı vardır.  Normalde plasenta yani bebeğin eşi anne ve bebek kanı arasında bir bariyer görevi yapar. Böylece bebeğe ait Rh antijenleri anneye geçip antikor yani savunma hücreleri yapımını uyarmazlar. Bu tanışma en çok doğum esnasında plasenta (Bebeğin eşi) ayrılırken gerçekleşir. Ancak daha önce olması da mümkündür. Gebelik esnasındaki düşük tehdidi, plasentanın erken ayrılması (Ablatio), plasentanın önde olup kanaması (Previa), amniyosentez-kordosentez gibi girişimler erken tanışmaya yol açabilir. Gene de ilk gebelikteki tanışmalar ciddi sonuçlara yol açmaz. Ancak ikinci gebelikte yine Rh(+) bir fetus varsa, annenin savunma hücreleri ilk tanışmadan dolayı tam donanımlı hazır olduklarından bebeğin kanına geçip, onun kan hücrelerini parçalamaya başlar. Anne karnındaki bebekte kansızlık, tablo ilerledikçe kalp yetmezliği, ödem gelişir. Yıkılan kan hücrelerinin ortaya çıkardığı sarılık daha doğrusu bilirübin beyinde hasar oluşturur. Tedavi edilmeyen bebekler genellikle kaybedilir.

Neyse ki her doğum takibinde alınacak basit önlemlerle bütün bunların engellenmesi mümkündür. Bu amaçla yapılan rutin uygulama, gebeliğin 28. haftasında ve doğumdan sonra mümkün olduğunca erken olmak kaydı ile ilk 72 saatte,  Anti-D globülin içeren koruyucu iğne yapmaktır. Anti-D globülin annenin üreteceği savunma hücreleridir. Bunlar bebekten anneye geçen antijenleri parçalar ve annenin savunma sistemi harekete geçmemiş olur (Aslında iğnenin, doğum sonrasındaki 28 güne kadar etkili olabildiği gösterilmiştir. İlk 72 saatte atlanan vakalara bu süre içinde yapmanın faydası olabilir).

Anti-D globülin içeren iğnenin standart dozu 300 mikrogramdır. Yaygın olarak kullanılan şekli kas içine yapılır. Son zamanlarda Kanada’da damardan yapılan türü de üretilmiştir. Pıhtılaşma sorunu olan hastalarda tercih edilebilir. Soğuğa ve ışığa duyarlı iğnelerdir. Bu nedenle buz kabında taşınırlar

Gebelik esnasında rutin koruyucu iğne 28. haftada yapılır. İğneyi yapmadan önce bir etkilenme olup olmadığı indirek coombs testi ile kontrol edilir. Test anne kanında yapılır. Bebekteki antijene karşı antikor yani savunma hücresi oluşup oluşmadığını gösterir. Test pozitif çıkarsa artık iğne yapmaya gerek yoktur,  çünkü bebekten anneye antijenler geçip annenin savunma hücrelerini harekete geçirmiş yani geç kalınmış demektir. Bu durumda fetusun dikkatle izlenmesi gerekir.

28. haftadan önce şu durumlar gelişirse koruyucu iğne beklenmeden yapılmalıdır: Düşük tehdidi, plasenta previa ve ablatioya bağlı kanamalar, kordosentez-amniyosentez gibi girişimler.

Doğumdan sonra koruyucu iğne tekrar edilir ama önce direk coombs testi yapılır. Bu test bebek kanında anneden geçen antikorların varlığını araştırır. Varsa iğne yapmaya gerek yoktur yani tanışıklık gerçekleşmiş demektir. Bu durumda bir sonraki gebelikte fetus Rh(+) kan grubundan olursa hastalık tablosu ortaya çıkabilir.

Doğum, gebelikte yapılan iğneden sonra 3 hafta içinde gerçekleşirse iğne tekrar edilmeyebilir. Bebekten anneye çok fazla kanamanın olduğu durumlarda tekrar etmek gerekir.

Gebelik esnasında hastalığın geliştiği düşünüldüğünde, fetusdaki kansızlığın düzeyini anlamak için umblikal kordondan kan alınarak hemotokrit değeri ölçülür. %30’un altındaki değerlerde fetusa kan verilir. Verilecek kan miktarı fetusun ultrasonla ölçülen tahmini ağırlığına dayanarak hesaplanır. İntrauterin transfüzyon adı verilen bu işlemi 1-3 hafta aralıklarla tekrar etmek gerekir. Gebelik 35. haftaya ulaştığında fetusa hala kan vermek gerekiyorsa, doğumu başlatmak tercih edilir.

Anne karnında tedavi edilen fetusların ortalama %85’i canlı olarak doğar. İlk tanı esnasında hidropik yani ödem gelişmiş olan fetusların canlı kalabilme oranı daha düşüktür.

Rahim içinde iken kan verilen bebeklere doğduktan sonra da kan verilmesi gerekebilir. Çünkü kan üretimi yapan kemik iliği yeterince çalışamaz. Hematokrit denilen basit kan testi ile haftalık olarak takip edilir.

Bugüne kadar biriken verilere göre, anne karnında kan verilen bebeklerin doğduktan sonraki gelişimleri normal devam etmektedir.

Kan uyuşmazlığının anne için fiziksel bir zararı yoktur.

Doğumsal anomalilere neden olan etkenlere teratojen adı verilir. Gebe iken farkında olmadan bazı ilaçların kullanılması, alkol alınması ya da röntgen çektirilmesi sık rastladığımız olaylardır. Bu durum ailede ciddi endişeye neden olur. İstatistiksel olarak bütün doğan bebeklerde büyük doğumsal anomalilere rastlama oranı %3’dür. Dikkatsiz kullanılan ilaçlar ve çevresel etkenler ise bunların sadece %5’inden sorumludur.

Bir teratojenin anomali yapma etkisi maruz kalındığı zamana ve doza bağlıdır. Bu zaman aralığı genellikle söz konusu organın yapımının gerçekleştiği dönemdir. Organogenez denilen bu süreç döllenmeden sonraki 17 – 56. günler arasında olur. Başka bir deyişle adet geçtikten 3 gün sonra başlayıp 8 hafta sürer. Bundan önce “ya hep ya hiç kuralı” geçerlidir. Yani teratojen gebeliği ya tamamı ile sonlandırır ya da hiçbir etki yapmaz.

Genelde kullanılan röntgen filmlerinde maruz kalınan radyasyon dozu zararlı sınırın çok altındadır. İlk 3 ayda kabul edilebilir radyasyon miktarı 4 rad, anomaliye neden olabilecek radyasyon miktarı 25 rad,  ilerleyen haftalarda ise 100 rad’dır. Oysa bir göğüs filmi ile maruz kalınan radyasyon 0.02-0.07 mrad, karnın bilgisayarlı tomografisinde 3,5 rad’dır. Manyetik rezonans (MR) ise hiç zararlı ışın yaymaz.

Alkol bebekte ciddi sakatlıklara neden olabilir. “Fetal alkol sendromu” adı verilen özgün bir tablo vardır. Bu çocukların kendine özgü bir yüz tipi vardır. Kalp ve sinir sisteminde ciddi anomaliler olabilir. Normal gelişimlerini sürdüremezler. Ayrıca batı toplumunda çocuklardaki zeka geriliğinin en sık nedenidir. Daha çok fazla miktarda içki içen(günde 8 bardak veya fazla) kadınların çocuklarında görülmesine rağmen az miktarda alkol alındığında da rastlanmıştır. O nedenle güvenli bir alkol dozundan bahsedilemez. Gebe kadınlara hiç alkol almamaları önerilmelidir.

Modernleşmeyle birlikte maruz kalınan çevresel etkenlerin çeşitliliği her geçen gün artmaktadır. Cep telefonu, bina girişlerindeki manyetik tarayıcılar, mikrodalga fırın, saç boyası, hormonlu veya konserve yiyecekler gibi ışınsal ya da kimyasal bir çok etken sözkonusu. Bunların hiçbirisi ile ilgili bebeğe zararı olabileceğini gösteren kesin kanıt olmamasına rağmen benim gebelere tavsiyem şudur: Zararlı olabileceğinden kuşku duyduğunuz şeylerden “mümkün olduğu kadar” uzak durun.

20. haftadan sonra olan kanamalar sadece bebeği değil anne hayatını da tehlikeye atacak boyutta olabilir. Çünkü rahim bu haftalardan sonra çok kanlanmaya başlar. Kalpten çıkan kanın %20’si rahim tarafında alınır. Ciddi bir kanamada seri ve doğru kararlar alınması hem anne hem bebek hayatı için kritik önem taşır.

Bu haftalardaki kanamaların en sık rastlanan 2 sebebi bebeğin eşinin önde olması (Plasenta Previa) ve erken ayrılmasıdır
(Ablatio Plasenta). Plasenta previa’da ağrı genellikle olmaz, ablatioda ise olur. Tanı ultrasonla konulur. Doğumun zamanlamasına gebelik yaşı ve kanama miktarına göre karar verilir.

Plasenta previaya yol açan sebebin ne olduğu bilinmemektedir. Daha önce endometriumda bir zedelenme olması ya da endometriuma giden kan akımında azalması probleme zemin hazırlar. Geçirilmiş sezaryen, multiparite (birden fazla doğum olması, pl. previa ilk gebeliklerde daha az görülür), myom varlığı, ileri anne yaşı, çoğul gebelikler,daha önceki gebeliklerde pl. previa öyküsü ve anne adayının sigara kullanması risk faktörleridir.

Plasenta previanın belirtisi ikinci trimesterde ya da hamileliğin son dönemlerinde görülen ağrısız vajinal kanamadır. Kanamayla birlikte ağrı olmaması tipiktir. Bu kanama klasik kadın doğum kitaplarında “anne adayı sabah uyandığında kendini kan gölünün içinde bulur” şeklinde tarif edilir. Öte yandan previa kadınların büyük bir kısmında sessiz seyreder ve herhangi bir belirti vermez.

Hamilelik planlanıyorsa öncesinde bir diş hekimi muayenesi yapılmalı, ek olarak radyografik inceleme de yapılarak olası çürük kaviteler ortadan kaldırılmalıdır. Enfeksiyon odakları(sürmemiş yirmi yaş dişleri, kök ucunda sorun olan eski kanal tedavili dişler) varsa belirlenip uygun tedaviler yapılmalıdır. Ağız hijyeni düzenlenmeli hamileliğin ilk aylarında sıklıkla gözlenen bulantıların ve beslenme bozukluklarının yaratacağı hasara karşı önlemler alınmalıdır.

Hamilelik oluştuktan sonra dişhekimi muayenesi yapılıyorsa diştaşı temizliği yapılması hamileliğin ilerleyen aylarında değişen hormonal dengelere bağlı olarak gelişebilecek gebelik gingivitisine (dişeti iltihabı) karşı alınabilecek bir önlemdir. Muayene sırasında çürük tespit edilmişse bunların tedavilerinin hamileliğin ilk 3 ayından sonra yapılması uygun olmakla birlikte diş ve diş etlerinde oluşabilecek enfeksiyonların bebeği diş tedavisinin olumsuzluklarından daha fazla etkileyeceği unutulmamalıdır. Diş hekimi ve jinekolog bu kararı birlikte vermelidir.
Hamilelik süresince diş tedavilerinde gereken durumlarda kurşun önlük kullanılarak radyografik inceleme yapılabilir.

Antibiyotik kullanılması gereken durumlarda gebeliği takip eden doktoru bilgilendirilip uygun gruptaki bir ilaç seçilmelidir. Hamilelik sırasında kullanılan tetrasiklin grubu ilaçlar bebeğin dişlerinde geri dönüşümü mümkün olmayan hasarlar yaratabilmektedir.

Dr. Nesrin Yüksel Bayazıt