Kısırlık

  • Başlamadan Önce Bilinmesi Gereken

    İnfertilite tedavisi ve sonuçlarının doğru değerlendirilebilmesi için gebelik ile ilgili bazı doğal kuralların bilinmesi gerekir.
    Otuz beş yaşından önce, yumurtlama gününe dikkat ederek ilişkiye giren bir çift için, her ay gebelik olasılığı %25’dir. Yani her ay, 4 çiftten ancak biri gebe kalabilir. Bu oran yaşla birlikte giderek düşer.

    Oluşan gebeliklerin yarısından fazlası kaybedilir. Büyük kısmı kadının günü geçmeden veya hemen sonra yani genellikle fark edilmeden, %15’i ise ultrasonla görülecek kadar büyüdükten sonra düşer. İlk kısma “biokimyasal gebelik” denir.

    Korunmadan düzenli ilişkiye giren çiftlerin 3 ay içinde yarısı, 6 ay içinde %70’i, sonraki 6 ayda %15’i gebe kalır. %15’i yani her 7 çiftten biri, 1 yıl içinde gebelik elde edemez ve infertil olarak değerlendirmeye alınır.

    Her ay gebelik olmamasının en iyi bilinen sebebi her yumurtanın genetik olarak sağlam olmamasıdır. Kısmen de her spermin sağlam olmaması ve diğer faktörler rol oynar. Aynı sebeplerle infertilite tedavilerinde de kullanılan yönteme ve çiftin özelliklerine göre her ay “belli oranlarda” gebelik elde edilebilmektedir. Bir denemede başarısız olunması bir daha gebe kalınamayacağı anlamına gelmez.

  • Kısırlık Tanısı ve Nedenleri

    Bir yıl korunmadan düzenli ilişkiye girilmesine rağmen gebelik oluşmaması infertilite olarak tanımlanır. Toplumdaki her 7 çiftten biri bu sorunla karşılaşır.
    Kadının yaşı 35’ten büyük olduğunda 6 ay içinde gebelik olmazsa doktora başvurması gerekir. Daha önce yumurtalık, rahim veya testislerle ilgili kısırlığa neden olabilecek bir sağlık sorunu yaşayanların, yaşı ne olursa olsun beklememesi daha doğru olur.

    Tanı, anamnez yani çiftten gerekli bilgiler alındıktan sonra, 3 testle konulabilir. Bunlar spermiogram, vajinal ultrasonografi ve histerosalpingografidir (HSG-Rahim ve kanal filmi). Laparoskopi ve histeroskopi kanallar ve rahim içinin kamera ile izlenmesine olanak sağlayan girişimsel yöntemlerdir. Tanı amacı ile kullanılmaları çok nadir gerekir. Daha çok bilinen bir sorunun düzeltilmesi için kullanılırlar.

    Teşhis edilen sorunların üçte biri kadından, üçte biri erkekten, üçte biri ise her ikisinden kaynaklanır. Her 7 çiftten birinde ise sorun tespit edilemez. Bu durum açıklanamayan (unexplained) infertilite olarak tanımlanır. Bunun anlamı rutin testlerle saptanabilen bir sorun olmamasıdır. Bazen açıklanamayan infertilite tanısı ile yapılan tüp bebek uygulamasında laboratuarda görülen anormallikler sorunun nerede olduğunu gösterebilir. Alınan yumurtaların hiç birinin olgun çıkmaması, hiç döllenme veya bölünme olmaması böyle durumlara örnektir.

    Kadına Bağlı Kısırlık Nedenleri:
    1) %40 Yumurtlama sorunları
    2) %40 Kanal tıkanıklığı
    3) %10 Açıklanamayan
    4) %10 diğer (Endometrium,rahim ağzı vb)
    Yumurtlama ile ilgili sorunlar:
    Seyrek adet görme veya hiç adet görememe şeklinde olabileceği gibi sık adet görme şeklinde de kendini gösterebilir. En sık karşımıza çıkan şekli PCOS’dur ( Polikistik Over Sendromu ).
    Yumurtlama düzensizliğine yol açan diğer problemler;
    1) Tiroid hastalıkları
    2) Yeme bozuklukları(anorexia)
    3) Aşırı kilo kaybetmek veya almak
    4) Obesite
    5) Hiperprolaktinemi
    6) Hipofiz tümörleridir.
    Bu hastalıkların tanısının konulması infertilite probleminin çözülmesi kadar kadının genel sağlık durumunun düzeltilmesi ve uzun süreli olumsuz etkilerden korunması açısından da gereklidir.

    Yumurtlama problemi yaşanabilen önemli bir sorun da erken menopoz ve hypogonadotropik hypogonadizmdir. Bu ikisi FSH –E2 testi ile kolayca ayırt edilir. Hypogonadotropik hastalar beyinden gerekli hormonlar salgılanmadığı ve yumurtlama olmadığı için adet görmezler. Kandaki FSH düzeyi çok düşüktür. Erken menopoz olgularında ise tersine FSH yükselir. Tanıda FSH’den daha değerli iki test AMH ve ultrasonda görülen küçük yumurta sayısıdır. AMH’nin düşük, küçük yumurta sayısının 5 veya altında olması yumurtalık zenginliğinin azaldığını gösterir.

    Tubal Faktör:
    Enfeksiyon, endometriosis, appendisit, kronik iltihabi bağırsak hastalıkları (Chron,ülseratif kolit), geçirilmiş operasyonlara bağlı olarak kanallar tıkanabilir.
    Histerosalpingografi (HSG) geleneksel ve standart tanı yöntemidir. Jinekolog veya radyolog tarafından çekilebilen bu röntgen filmi her zaman doğru sonuç vermez. Açık olan tüpler kanallardaki kasılmaya bağlı olarak kapalı görünebileceği gibi normal fonksiyon yapamayan tüpler açık gibi de görünebilir. İhtiyaç duyulduğunda başvurulan laporoskopi yöntemi daha detaylı bilgi verir.

    Diğer faktörler:
    Rahim içindeki polip, myom ve yapışıklıklar (iltihap veya kürtaja bağlı olabilir) ve rahim ağzındaki doğumsal veya sonradan operasyonlara bağlı gelişen anormallikler gebeliği engelleyebilir. Bu sorunların büyük kısmı histeroskopik operasyonlarla düzeltilebilir.
    Erkeğe Bağlı Kısırlık Nedenleri:
    Spermiogram testi ile tanı konur. Sperm, 2-5 gün dinlendikten sonra genellikle masturbasyonla verilir. Toksik olmayan özel prezervatifler kullanarak ilişkiyle verilmesi de mümkündür. Laboratuvarda veya evde verilen spermin 1 saat içinde değerlendirilmesi gerekir.
    Normal değerler:
    Volum……………1,5-5 ml
    Konsantrasyon…..> 15 milyon/ml
    Toplam sperm…..> 40 milyon/ ejakulat
    İleri Hareketlilik………>%32
    Şekil……………..>4 normal (Strict kriter)
    Sperm,beyinden gelen hormonal uyarılarla testisde yapılıp kanallar vasıtası ile dışarıya taşınır.

    Buna göre erkek faktörüne bağlı problemleri 3 ana bölümde düşünebiliriz.
    1) Hormonal bozukluklar:
    Hormonal bozukluklara çok sık rastlamayız. “Hypogonadotropik Hypogonadizm” adını alan hastalıkta hipofiz bezinden salgılanması gereken FSH ve LH hormonları çok düşük düzeydedir. Neyse ki 6 ay-1 yıl gibi uzun sürelerle iğneler verildiğinde, hastaların büyük çoğunluğunda tekrar sperm üretimi başlamaktadır. Vücut geliştirmek veya doping amacı ile dışardan alınan ve testesteron içeren ilaçlar da sperm yapımını hormonal yollarla bozar. Bu etki uzun süreli veya kalıcı olabilir.
    2)Testislerde sperm yapımının bozuk olması:
    Testisde sperm yapımı genetik bozuklarlar, inmemiş testis (kriptoorşidizm), enfeksiyon(kabakulak orşiti), ağır esrar-alkol-sigara kullanımı, radyasyon, kemoterapi-radyoterapi, uzun süreli ısıya maruz kalma ve çeşitli ilaçlarla bozulabilir. İnfertil erkeklerde kromozomal anomali sıklığı ortalama %7’dir. Normal sperm parametreleri olan erkeklerde bu oran %1 den azdır. Sperm miktarı azaldıkça oran artar. Azoospermik erkeklerde genetik anormallik olasılığı %10-15’dir. En sık rastlananı kleinfelter sendromudur. Y kromozomu delesyonu, translokasyon, inversiyon rastlanabilen diğer kromozomal anomalilerdir. Kleinfelterli azoospermik erkeklerin yarısında TESE ile sperm bulabilmekteyiz. Bu tabloda sperm kalitesi normale yakındır. Translokasyonlu olgularda sperm sayı ve hareketi ciddi oranda etkilenmemesine rağmen embriyoların genetik yapısı bozuk olmaktadır. Bu olgularda PGT(Preimplantasyon Genetk Tanı) ile sağlam embryo seçilmesi gerekir. İnversiyonda PGT faydasızdır. Düşük olasılığı yükselmekle birlikte canlı doğum olasılığı vardır. Varikosel, infertil erkeklerin %40 kadarında rastlanan bir durumdur. Normal erkeklerdeki sıklığı da % 15 dir. İnfertilitede varikosel oparasyonlarının faydası tartışmalıdır ve önceden kestirmek zordur.Bu nedenle kime yapılacağına dikkatli karar vermek gerekir.Sperm parametreleri çok bozuk değilse,kadında bir problem yoksa,çift gençse ve evlilik süreleri çok uzun değilse denenebilir.
    3) Yapılan spermin taşınamaması yani kanallardaki tıkanıklıklar:
    Sperm yollarındaki tıkanıklık doğumsal veya sonradan olabilir. Operasyonla kanalları açma girişimi genellikle başarılı olmadığından TESE-MESA gibi yöntemlerle sperm elde edilip mikroenjeksiyon uygulanır. Erkek faktörünün önemli bir kısmında sebep bulunamaz. Bulunabilenlerin ise sadece %10’undan daha az bir kısmında ilaçla veya operasyonla düzelme sağlanabilir. Genellikle eldeki mevcut spermle ne yapabileceğimize bakmak zorunda kalırız. Bunlar da sorunun ciddiyetine göre aşılama veya mikroenjeksiyondur.

  • Kısırlık Tedavisi
    • Önce kısırlık nedeninin anlaşılması gerekir. Tedavi yöntemi konulan tanıya göre seçilir.
      Seçenekler; medikal tedavi yani bir takım ilaçlarla iyileşme sağlanması, operasyonlar, ovülasyon indüksiyonu (Yumurtlatma tedavisi) ve/veya IUI (İntrauterin inseminasyon-Aşılama) ve IVF yani tüpbebekdir.
      – Varsa endokrin hastalıklar ilaçla tedavi edilebilir. Hiperprolaktinemi, hipo ve hipertiroidi, obesite gebe kalmayı zorlaştırabilen problemlerdir. Düzenli yumurtlayamadığı için gebe kalamayan polikistik overli bir kadın bazen kilosunun %5’ini vererek yumurtlamaya başlayabilir.
      – Cerrahi yolla düzeltilebilecek bir sorun varsa ameliyat yapılabilir. Bunlara bazı myomlar, polipler, rahim içi veya rahim ağzının yapışıklıkları örnek gösterilebilir. Ancak her myom ve polip ameliyat edilmelidir diye bir kural yoktur. Gereksiz yapılan ameliyatlar yarardan çok zarar verebilir.
      – Kanal tıkanıklığı, düzeltilmesi mümkün görülüyorsa, ameliyatla düzeltilebilir. Tüp bebeğin başarısı, bu operasyonun giderek daha az yapılmasına neden olmuştur.
      – Yumurtlama problemleri bazı ilaçlarla çözülebilir. İlk aşamada haplar kullanılır (Klomifen sitrat, Letrozole). Gerektiğinde iğne şeklinde kullanılan gonadotropinlere geçilir.
      – Sperm sayısı yeterli ise IUI ( İntrauterin inseminasyon, aşılama) yapılabilir.

      – Daha basit yöntemlerle gebelik elde edilemediğinde veya patolojinin niteliği gerektirdiğinde tüpbebek uygulanır.

      Bütün bu yöntemlerle ilgili daha detaylı bilgiyi ilgili başlıklar altında bulabilirsiniz.
      Hangi yöntemin seçileceğine karar verilirken aşağıdaki kriterler göz önüne alınır:

      – İnfertilitenin nedeni
      – İnfertilitenin süresi
      – Kadının yaşı
      – Kadının yumurtalık zenginliği
      – Daha önce denenmiş olan yöntemler ve sayısı.

      Amaç en basit yöntemi kullanarak, makul bir sürede sağlıklı bir doğum gerçekleştirmektir.

      Basit bir ilaç veya aşılama ile gebe kalabilecek bir çiftin gereksiz yere tüp bebek denememesi veya tam tersine tüp bebekten başka bir yöntemle gebe kalamayacak bir çiftin diğer yöntemlerle boşuna zaman ve para harcamaması gerekir. Bazı durumlarda kaybedilen zamanın telafisi olmamaktadır.

      İnfertilite süresi, tüp problemleri ve açıklanamayan infertilite olgularında çok önemlidir. Aynı şey sperm problemleri için de geçerlidir. Örneğin sperm sayı ve hareketinde orta düzeyde düşüklük olan ve henüz birkaç yıldır bebek isteyen genç bir çiftte aşılama tedavisi uygundur. Aynı ciddiyette sperm problemi olmasına rağmen kısırlık süresi 3 yıldan uzun olan bir çiftte ise aşılama ile gebelik elde etme olasılığı son derece düşüktür.

      Kadının yaşı ve yumurtalık zenginliği yaklaşımda büyük önem taşır. Kadınlar belli sayıda yumurta ile doğarlar, yenisi yapılmaz ve her geçen gün bu yumurtaların hem sayısı hem kalitesi düşer.

      – Yumurtası az olan her kadının, yumurtası kalitesiz değildir. Yumurtası erken azalmış genç kadınlar ( Örneğin tüpbebek denemesinde 1-2 yumurta verebiliyor) özellikle tüp bebek tedavilerinde normale yakın gebelik şansına sahip oluyorlar. Çünkü genç yaşlarda yumurta az da olsa kalitelidir.
      – Yaşı ilerlemiş, yumurtaları azalmaya başlamış bir kadında genellikle en yüksek şansı veren tüpbebek/mikroinjeksiyon tercih edilir. Ancak bu bir kural değildir. İstisnalar vardır.
      Örneğin kadının yaşının 42 ve üzerinde olduğunu düşünelim. Bu durumda yumurta kalitesinin düştüğünü kabul etmek zorundayız. Aynı kadının yumurtalık zenginliğinin de bir tüpbebek uygulamasında 1-2 yumurta verebilecek kadar azalmış olduğunu varsayalım. Çift henüz bir yıllık evli, sperm sayı ve kalitesi yeterli, kanallar açık olsun. Bu çiftte tüpbebek/mikroinjeksiyon tedavisinin aşılamaya kıyasla çok daha başarılı olduğunu söyleyemeyiz. Çünkü buradaki esas sorun yumurta sayı ve kalitesinin düşmüş olmasıdır. Oysa tüpbebekle gebelik elde etmek için yine sağlıklı yumurtaya gereksinim vardır. Bu durumda gebelik aşılama, tüpbebek ve hatta normal ilişki ile bile gerçekleşebilir. Bunun bilincinde olmak ve tedavi şemasını buna göre şekillendirmek gerekir.

    • Aşılama (IUI)

      IUI (intrauterin inseminasyon- aşılama), hareketli spermlerin seçilip rahim içine bırakılmasıdır.
      Döllenmenin tüpler içinde kendiliğinden olması beklenir.

      Genellikle yumurtalıklar da uyarılıp (ovülasyon indüksiyonu), birden fazla yumurtanın çatlaması sağlanır. İşlemin mantığı ortamdaki yumurta ve spermin çok olmasıyla gebelik şansının arttırılmasına dayanır. Zamanlamanın sağlanmış olması diğer artısıdır.

      Mililitredeki sperm sayısı 5 milyonun veya toplam ileri hareketli sperm sayısı 500.000’in altında ise IUI değil, IVF-ET önerilir. Ancak, infertilite süresi 2 yıldan az olan genç çiftlerde, bu durumda bile, sonuç almak mümkün olabilmektedir.

      Hiçbir sebep bulunamayan (unexplained infertilite) çiftlerin düzenli ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamadıkları süre 3 yıldan fazla ise, aşılama ile sonuç alma ihtimali çok düşüktür.

      Gebelik beklentisi her uygulama için % 15 civarındadır. 3 kerede sonuç alınamazsa, sonraki denemelerin başarı şansı çok düşüktür.

    • Histeroskopi

      Histeroskopi rahim iç yüzeyinin optik bir cihazla görüntülenmesi işlemidir. Işıklı bir teleskop rahim ağzından rahim içine ilerletilir, görüntü kalitesini arttırmak için rahim içi sıvılarla genişletilir, alınan video görüntüsü ekrandan izlenir. 1800’lerin başında tanımlanan bu yöntem optik ve video sistemlerin gelişmesi ile 1980’lerin başından beri yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde rahim içi ile ilgili hastalıkların tanısında altın standart olarak kabul edilir. Aynı anda operasyonu gerçekleştirmekte mümkündür. Bu amaçla kullanılan enstrümanlar makas, elektrokoter veya lazerdir.

      “Ofis histeroskopi” anestezi verilmeden veya hafif bir sedasyonla yapılır. Kullanılan enstrümanların çapı geniş olmadığından rahim ağzını genişletmeye gerek yoktur. Rahim içi gözlenerek tanı konur. Bazı hafif patolojiler ofis histeroskopla da tedavi edilebilir. Bunların arasında poliplerin çıkarılması, hafif yapışıklıkların düzeltilmesi, küçük myomların alınması, hafif septumların (perde) düzeltilmesini sayabiliriz. Daha büyük patolojiler için rahim ağzını genişletip geniş çaplı enstrümanlar kullanmak gerekir. Bu nedenle hasta genel anestezi verilerek uyutulur.

      Histeroskopinin en sık kullanıldığı alanlar infertilite (kısırlık) ile ilgili rahatsızlıklar ve anormal kanamalardır. Bu hasta grubunda polip, myom, septum, yapışıklık gibi rahatsızlıklara sık rastlanır. Daha önce başarısız tüp bebek denemesi olan çiftlerde tanısal amaçla histeroskopiye de başvurulur.1 kez başarısız denemesi olan kadınların %20’inde, 2 kez başarısız denemesi olanların %50’inde küçük de olsa patolojik bulgulara rastlanır. Doğum kontrolü amacı ile tüplerin tıkanması ise histeroskopinin yeni kullanım şekillerindendir.

      Genellikle hastanede yatmayı bile gerektirmeyen operatif histeroskopik girişimlerden en sık yapılanlar şunlardır.
      1) Anormal Rahim Kanamaları- Endometrial Ablasyon:
      Endometrium her ay bebeğin yerleşmesi için hazırlanan ve gebelik olmadığında adet kanı olarak atılan doku tabakasıdır. Ablasyon ise bu tabakanın cerrahi olarak alınması veya tahrip edilmesidir. Kadın hastalıkları için polikliniklere başvuran hastaların önemli bir bölümü aşırı kanamadan şikayetçidirler. Bu hastalarda histerektomi yani rahimin alınması sık başvurulan bir operasyondur. Histeroskipi ile yapılan endometrial ablasyon histerektomiye bir alternatifdir.
      Septum Rezeksiyonu:
      Uterin septum (rahimde perde) düşük nedenleri arasında en sık rastlanan doğumsal rahim anormalisidir. Rahimin üst kısmında aşağı doğru uzanan bir perde vardır. Genişliği değişik boyutlarda olabilir. Düşüklere, erken doğuma neden oluyorsa veya infertilite sözkonusu ise histeroskopi ile kesilerek düzeltilir.
      Myomektomi- Polipektomi:
      Myomlar rahim içine doğru büyüyebilir. Polipler de endometriumdan kaynaklanıp bir sap ucunda et parçası şeklinde gelişim gösterirler. Her ikiside büyük olduklarında kanamalara, adet sancılarına neden olabilir, gebeliğin oluşmasını veya gelişmesini engelleyebilirler. Bunlar histereskopi ile kesilerek çıkartılırlar.
      Ascherman Sendromu- Rahim içi yapışıklıkları:
      Rahim içindeki yapışıklıklar daha çok düşüklerden sonra, özellikle parça kalması nedeniyle kürtaj gerekmiş ise olur. Eşlik eden bir infeksiyon varsa risk daha yüksektir. Yapışıklıkların şiddetine göre adetler azalır veya tamamen kaybolur. Ascherman sendromu düşüklere neden olabileceği gibi gebeliğe tamamen engel de olabilir. Bu yapışıklıklar histeroskipik yöntemle kesilerek düzeltilebilir.

    • Tekrarlayan Düşükler

      Tanım:
      Tekrarlayan düşüklere “habitüel abortus” da denir. Klasikleşen tanımı art arda 3 kez düşük yapılmasıdır. Biokimyasal gebeliklerin hesaba katılıp katılmayacağı hakkında fikir birliği yoktur. Diğer yandan 2 kez art arda düşük yapan bir kişi ile 3 kez art arda düşük yapan bir kişinin takip eden gebeliğinin düşükle sonuçlanma olasılığı hemen hemen aynıdır. Bu nedenle 2 kez art arda yapılan düşük hastanın araştırılmaya alınması için yeterlidir.
      Çiftlerin % 2-4’ünde rastlanır. Altında yatan neden 2/3’ünde ortaya konabilir.

      Nedenleri:
      Bilinen nedenler genetik , anatomik, hormonal, immunolojik (bağışıklık sistemi), trombofilik (pıhtılaşma ile ilgili) veya mikrobiyolojik kaynaklıdır.

      Kromozomlarda yapısal anomali oranı normal toplumda %1’den az olmasına rağmen tekrarlayan düşük yapan çiftlerde % 3 – 5 kadar sıktır. Kromozomlar yer değiştirmiş veya ters dönmüş olabilir. İlkine translokasyon, ikincisine inversiyon adı verilir. En sık rastlanan şekli resiprokal translokasyondur. Bu durumda gebeliklerin % 61-72’i düşükle sonuçlanır. Kromozomal anomalilerin bazılarını tüp bebek yönteminde embriyo üzerinde tanımak mümkündür. Buna PGT yani preimplantasyon genetik tanı adı verilir. Çifte doğal gebeliği denemeleri, en sonunda sağlam bir embriyoya denk gelinebilecekleri anlatılır. Ancak bazen çiftlerin moral düzeyleri buna dayanamayabilir. Bu durumda genetik danışmanlıkla PGT ( preimplantasyon genetik tanı ) uygulanması mümkündür. Tüp bebek ile oluşturulan embriyolardan sağlam olanları seçilir. Canlı doğum oranlarında ciddi bir artış gösterilememiş olsa da düşük oranları azalmaktadır.

      Hormonal nedenlere olguların % 8-12’inde rastlanır. Progesteron gebeliğin oluşması ve devamında belki de en önemli hormondur. Eksikliği düşüklere neden olabilir ancak tanısı tartışmalı bir tablodur.

      Tedavi edilmemiş hipotiroidi yani tiroid bezinin yavaş çalışması düşük riskini arttırabilir. Tanısı kanda TSH düzeyinin ölçülmesi ile kolayca konulabilir. Tedavisi tiroid hormonunun hap şeklinde verilmesidir. Gebe kalındığında hapın dozunu arttırmak gerekir. TSH değeri 1 – 2,5 mIU/ml düzeyinde olmalıdır.

      Kontrol altında olmayan şeker hastalarının düşük yapma olasılıkları artar.

      Rahimin doğumsal ya da sonradan oluşan şekil bozuklukları düşüklere neden olabilir. Olguların % 15-20’inde rastlanır. En sık düşüğe neden olan şekil bozukluğu rahim içindeki perdedir. Vajinal yoldan yapılan histeroskopik operasyonla düzeltilebilir. Tepesi düz yada hafif eğik olabilen rahimin çift ya da tek boynuzlu olması ise düşükden çok erken doğuma neden olur.

      Rahim içindeki yapışıklık, myom ve poliplerde düşüklere neden olabilir. Yapışıklıklar (Ascherman sendromu) daha çok düşük ve doğumu takiben parça kalması nedeni ile yapılan kürtajlara bağlı gelişir. Bunlar da histeroskopik yolla düzeltilebilir.

      Myomlar tam bebeğin yerleştiği yerde ise veya büyükse önemlidir. Rahim içindeki myom ve polipler de histeroskopi ile alınırlar.

      İmmünolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) faktörlere olguların % 15-20’inde rastlanır. Antifosfolipid sendromu küçük damarlarda pıhtılaşmaya bağlı olarak düşükler, ölü doğumlar ve gebelik zehirlenmesine neden olur. Nedeni bilinmemektedir genetik ya da infeksiyonlara bağlı olabilir. Tedavide heparin ve aspirin kullanılır.

      Tiroidle ilgili immunolojik faktörlerin (antitiroid peroksidaz, antitiroglobülin) yüksekliğine de düşük yapanlarda sık rastlanmaktadır. Tiroid hormonu seviyeleri normalse gebelik bu durumdan etkilenmemektedir. Ancak gebelik esnasında ve sonrasında hipotiroidi sıklığı yükselir, 3ayda bir TSH kontrolü yeterlidir.

      Antinükleer antikor bütün kadınların % 10-15’inde vardır. Önemi belirsizdir. Olan ve olmayanda gebelik seyri farklı değildir. Daha önce tedavi amacı ile verilen kortizonun faydası olmadığı tersine yan etkiler geliştiği gözlenmiştir. Artık tetkik ve tedavisi gereksiz kabul edilmektedir.
      Sık düşük yapan ya da gebe kalamayan kadınlarda vücudun bebeği reddetmesinin rolü düşünülmüş ve bunu önlemek için kocasının lökositlerinin kendisine verilmesi ya da damardan immünglobülin verilmesi denenmiştir. Uzun yıllar bir faydası gösterilemeyen bu yöntemler halen medyada sık sık yer almaktadır. Ciddi kurumlar bu yöntemlerin uygulanmaması ve üzerinde çalışma yapılmamasını tavsiye etmişlerdir.

      Üreoplasma, mikoplazma, chlamidya gibi mikrobik ajanlar düşük yapanlarda daha sık görülür ancak bugüne kadar tekrarlayan düşüklerle hangi mikrobun ilişkisi olduğunu ortaya koyan hiçbir çalışma yapılmamıştır.

      Atardamar ve toplardamarlarda pıhtılaşmaya neden olan hastalıklara tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda daha sık rastlanır. Daha önce bahsettiğim antifosfolipid sendromu ile birlikte faktör 5, faktör 2 mutasyonu ve homosistein yüksekliği en sık rastlananlarıdır. Bunlar dışında folik asit eksikliği, antirombin 3, protein C ve protein S eksikliği pıhtılaşmaya neden olur. Homosistein yüksekliğinde folik asit, B 6 ve 12 vitaminleri diğerlerinde heparin kullanılır.

      Yaşam şekli ve toksinler:
      Günde 15’den fazla içilen sigara düşük riskini 1,5 kat, haftada 10 bardak içki 2 kat, her ikisininde alınması 4 kat arttırır.
      Takip ve Gebelik Sonuçları:
      Bu grup hasta ile ilgili bazı istatistiklerin bilinmesi çiftleri rahatlatabilir.
      Tekrarlayan düşüklerde olguların %70’inde bir neden bulunabilmektedir. Yeni bir gebelikten önce mevcut anormallik düzeltilmelidir. Gebelik oluştuğunda da uygun tedavi başlatılmalıdır.

      Gebeliğin 6-8. haftaları arasında kalp atışları görüldüğünde gebelerin %70’i canlı doğum yapmaktadır. 1 hafta sonra yapılan ultrasonda normal bir şekilde büyüdüğü de görülüyorsa bu oran %83’e çıkmaktadır.

      Egzersiz ve cinsel ilişki düşüğe neden olmaz. Bunlar sadece kanama olduğunda kısıtlanmalıdır.