Tüp Bebek

  • İnfertil Çiftler İçin Kısa Bir Not

    Her 7 çiftten birini etkileyen can sıkıcı bir sorunu aşmaya çalışıyorsunuz. Tedaviniz bazen kolayca sonuçlanırken bazen zorlu bir süreç haline gelebilir. Zira hangi yöntem uygulanırsa uygulansın, insan doğasının sonucu olarak, her ay yüzde yüz gebelik garantisi verilemiyor. Ancak istatistiklere göre tedaviyi bırakmayan çiftlerin büyük çoğunluğunun bebek sahibi olabildiğini unutmayınız. Durumunuz hakkında yeterli bilgiye sahip olmanız objektif yorumlar yapmanızı sağlayarak duygusal yükünüzü azaltır. Bu nedenle size özel detaylı bilgi almanız tedavinin önemli bir parçasıdır. Bu bilgiler ancak doktorunuz tarafından verilebilir. Bu sitede bulunan bilgilerin de yardımcı olmasını dilerim.

  • Tüp Bebek Nedir?

    IVF (İnvitro fertilizasyon) laboratuvarda döllenme demektir. İlk kez 1978’de tüpleri kapalı olan bir kadına uygulanmıştır. Yumurta spermle bir test tüpü içine bırakılmış, döllenme kendiliğinden olmuştur. Medyada “Tüpbebek” olarak anılan ve günümüzde de kullanılan bu yönteme “konvansiyonel/klasik IVF” adı verilir. Bugün test tüpü yerine petri adı verilen küçük kaplar kullanılmaktadır. Bu yöntemde, sperm sayı ve hareketi yeterli değilse, döllenme olmayabilir. Bu engeli aşan teknik 1991’de bulunan “mikroinjeksiyon”dur. Mikroinjeksiyon tekniğinde, sperm bir iğne yardımı ile yumurta içine bırakılır. Hem sperm hem de yumurtanın laboratuvarda işlem gördüğü, ancak çok az kullanılan, birkaç teknik daha vardır. Bunların hepsine ortak olarak “Yardımcı Üreme Teknikleri” adı verilir.

    “Tüpbebek” terimi, günlük konuşmalarda, medyada ve doktorlar çiftleri bilgilendirirken bütün “Yardımcı Üreme Teknikleri”ni kapsayacak şekilde kullanılmaktadır. Aynı durum bu site için de geçerlidir.

  • Tüp Bebeğe Ne Zaman Geçilmeli?

    Özetle, daha basit yöntemlerle gebelik elde etmek mümkün değilse veya daha basit yöntemler uygun sayıda denendiği halde gebelik elde edilemediyse tüp bebek uygulamak gerekir.
    Hollanda’da kullanılan aşağıdaki rehber örnek olarak incelenebilir, ancak çifte özel değişkenlik göstereceği unutulmamalıdır.

    1) Tüp tıkanıklığında:
    a) Tüpleri operasyonla açmak akılcı değilse tüp bebek gerekir. Kapalı tüpleri operasyonla açılanlarda 2 yıl içinde gebelik olmazsa tüp bebek gerekir.
    b) Tüpleri problemli ama tamamen kapalı olmayan çiftlerde 2 yıl boyunca gebelik oluşmamışsa tüp bebek gerekir.
    Her iki durumda da kadının yaşına bağlı olarak daha erken tüp bebek yapılabilir.
    2) Unexplained ( Açıklanamayan) infertilitede:
    İnfertilite süresi 3 yıl veya daha fazla ise tüp bebek gerekir.
    Kadın 36 yaşından büyükse daha önce de yapılabilir.
    3) Erkek faktöründe:
    a)Toplam ileri doğru hareketli sperm sayısı 1 milyondan az ise (mikroenjeksiyon-ICSI) gerekir. b) Toplam hareketli sperm sayısı 1 – 10 milyon arasında ve infertilite süresi 2 yıl veya fazla ise tüp bebek gerekir.
    4) Endometriosis:
    a) Hafif ve orta derecede endometriosis “açıklanamayan infertilite” gibi düşünülürek karar verilir.
    b) Ağır endometriosis tubal patoloji gibi düşünülerek karar verilir.
    5)Servikal faktör/immünolojik infertilite:
    İnfertilite süresi 2 yıldan fazla ise tüpbebek gerekir.
    Kadın 36 yaşından büyükse daha önce de olabilir.
    6) Hormonal düzensizlik (Örn. Polikistik over):
    12 ay ovülasyon indüksiyonuna (yumurtlatma) rağmen gebelik olmadı ise tüp bebek gerekir.

  • İlk Görüşme ve Hazırlık

    Önce çiftin öyküsü alınıp, eski tahliller gözden geçirilir. Kaç yıldır çocuk sahibi olunamadığı, daha önce uygulanan tedaviler, kadının yaşı gibi önemli bilgiler alınır.
    Vajinal ultrasonla rahim ve yumurtalıkların durumu değerlendirilir.

    Histerosalpingografi (HSG), histeroskopi, histerosonografi, laparoskopi, kromozom analizi ve yumurtalık zenginliğini öngören FSH, LH, E2, AMH gibi hormon tetkikleri sadece gerekli olduğunda yapılır.

    HSG(Histerosalpingografi) tüpler ve rahim içinin durumu hakkında fikir verir. Tüplerdeki iltihabi sıvı birikimleri hidrosalpenks adını alır. Tüpbebekteki başarı oranını %50 azaltır. Bu sorun laparoskopi ile ortadan kaldırılabilir.

    Histeroskopi, rahim içi yapışıklıkları, polip ve myomları, hem teşhis hem tedavi etmek için kullanılır. Daha önce başarısız tüpbebek denemeleri olanlarda araştırma amacı ile de kullanılır.
    Karyotype adı verilen kromozom analizi, kromozom sayı ve kuruluşunu verir. Düşük öyküsü, ailede genetik problem varlığı, sperm sayımında ciddi bozukluk ve daha önce başarısız tüpbebek denemesi olanlarda yapılır.

    Sonuçta, bir tüp bebek uygulaması, bazen hemen başlatılabilir, bazen de aylar süren hazırlıklar gerekir. Fazla kiloların verilmesi, şeker, tiroid gibi sorunların düzeltilmesi tüp bebeğe başlama sürecini uzatabilir.

  • Tüp Bebek Aşamasının Uygulamaları

    Bir tüp bebek uygulamasında 4 önemli aşama vardır:
    1) Yumurtalıkların ilaçlarla uyarılması:
    Normalde her ay bir yumurta olgunlaşır. Tüp bebek uygulamalarında gebelik şansını artırmak için daha fazla sayıda yumurta elde edilmesi hedeflenir. Bu amaçla, adet başından itibaren iğnelere başlanır (Gonal F, Puregon, Merional, Menogon vb.). Büyümeleri belirli aralıklarla ultrason ve gerektiğinde hormon tetkikleri yapılarak takip edilen yumurtalar ortalama 8-10 gün içinde hazır hale gelirler. Aynı akşam, olgunlaşmayı tetikleyen HCG (pregnyl veya ovitrelle) iğnesi yapılır. Bundan 34-36 saat sonra toplama işlemi gerçekleştirilir.
    Yumurtalar büyütülürken kendiliğinden çatlamalarının engellenmesi gerekir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar önemli farklılıklar yaratırlar. İlacın türü veya kullanılma şekli “protokol” olarak bilinir. En sık Long, mikrodoz flare-up ve antagonist protokolleri kullanılmaktadır. Hangi protokolü kullanacağımıza yumurtalık zenginliğine göre karar veririz.

    Long protokolde, adetten ortalama bir hafta önce lucrin, decapeptyl gibi iğnelere veya suprecur, synarel gibi burun spreylerine başlanır. Ortalama 10-15 günlük kullanımdan sonra yumurta büyüten ilaçlar başlatılır.

    Mikrodoz flare-up’ta tüm ilaçlar adet başında başlatılır.

    Antogonist protokolünde yumurta büyüten iğneler adetin 2-3. gününde başlatılırken, çatlamayı engelleyen iğneler ortalama 5 gün sonra başlatılır. Daha az iğne yapıldığı için dost protokol olarak anılır.

    2) Yumurtaların toplanması:
    Yumurta toplama işlemi genel anestezi altında, sedasyonla veya lokal anestezi ile yapılabilir.
    Folikül adı verilen sıvı dolu keseciklerin içerikleri, ultrason rehberliğinde özel bir iğne ile aspire edilir. Oosit adı verilen yumurtalar bu sıvı içinden mikroskop altında seçilir.

    Yumurta toplanması ortalama 15 dakikalık bir işlemdir. Hastanede yatmaya gerek yoktur. İşlemden1 saat sonra çıkılabilir

    3) İnseminasyon veya mikroenjeksiyon:
    Yumurtaların, erkeğin mastürbasyonla verdiği veya gerektiğinde cerrahi olarak alınan spermlerle, döllenmesi sağlanır. Klasik IVF de sperm ve yumurtalar bir kap içinde bekletilir, mikroenjeksiyonda ise her yumurta içerisine, mikroskop altında özel bir iğne yardımıyla, bir sperm bırakılır. 12-20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır. Döllenenler inkübatör adı verilen cihazlarda, özel kültür ortamlarında bölünerek büyümeye bırakılır.
    4) Embriyo transferi:
    Transfer gününe ve verilecek embriyo sayısına, embriyoların kalitesi, sayısı, hastanın yaşı ve daha önceki denemelerine göre karar verilir. Genellikle 2 ve 5. günler arası tercih edilir.
    Transfer kısa ama çok önemli bir işlemdir. Embriyolar, ultrason rehberliğinde yumuşak bir kateterle, rahim ağzından geçilerek rahim içine bırakılır.

    Bilimsel çalışmalarda, transferden sonra hemen ayağa kalkıp günlük hayatına dönenler ile 30 dakika istirahat edenlerin gebelik sonuçlarında bir fark olmadığı gösterilmiştir. Gene de kısa süreli istirahat rutin bir uygulama olarak devam etmektedir. Aynı şekilde, sonucu değiştirmediği çalışmalarla gösterilmiş de olsa, 2-3 gün evde kalınması tavsiye edilmektedir. Daha sonra iş hayatına dönülmesinde, ağır fiziksel aktivite yoksa ve stres yaratmıyorsa, hiçbir sakınca yoktur. Transferden 12 gün sonra gebelik testi yapılarak sonuç alınır.

  • Tüp Bebekte Sonucu Belirleyen Faktörler

    Gebeliği 3 faktör belirler:
    1) Embriyo kalitesi
    2) Endometrial reseptivite (Rahmin kabul etmesi)
    3)Transfer

    Embriyo kalitesi kadının yaşı ve yumurtalık zenginliğine bağlıdır. Kadının yaşı ilerledikçe gebelik oranları düşer. Çünkü yumurtalarda kromozomal anormallikler artmaya başlar. Örneğin 25 yaşında bir kadından alınan 10 yumurtadan 7 – 8 tanesi sağlıklı iken, 40 yaşında ancak 4 – 5 tanesi gebelik yapacak genetik yapıdadır. 35 yaşından önce verilen 1 embriyonun tutunma olasılığı % 30 civarında iken 40 yaşından sonra bu oran % 10’lara kadar düşer.

    Verilen embriyonun tutunması anlamına gelen “implantasyon” dinamikleri en az bilinen kısımdır. Başarısız tüp bebek denemelerinden sonra histeroskopi denilen teknikle rahim içyapısının gözlenmesi tavsiye edilmelidir. Bu yöntemde bir tür kamera ile rahim içine girilir. Küçük polip (et parçası), yapışıklık veya myom görülürse aynı anda tedavi edilir.

    Transfer embriyonun rahim içine bırakılmasıdır. Yumuşak bir kataterle, atravmatik olarak yapılmalıdır. Aksi halde gebelik olasılığı azalır.

    Gebelik oranlarını etkileyen önemli parametrelerden biri transfer edilen embriyo sayısıdır. Embriyo sayısı arttıkça gebelik oranları artar ancak çoğul gebelik olasılığı da yükselir. Çoğul gebeliklerde erken doğum riski normalden yüksektir.

  • MicroTESE AZOOSPERMİA

    Azoospermi menide hiç sperm olmaması demektir. Toplumdaki 100 erkeğin ve tüp bebek tedavisi gören 10 erkeğin birinde rastlanır.
    Çoğunluğu testislerde sperm yapım bozukluğuna, bir kısmı döl yollarındaki tıkanıklığa, çok az bir kısmı ise hormonal sorunlara bağlıdır.

    Tıkanıklık söz konusu olduğunda MESA (döl yollarından sperm aspire edilmesi) ile sperm bulma olasılığı %100’e yakınken, yapım bozukluklarında (microTESE yapmak gerekir) sperm bulma olasılığı %60’dır.

    Azoospermili erkeklerde basit biopsi ile sperm olmadığına karar vermemek gerekir. Daha önce biopsiyle sperm bulunamamış erkeklere microTESE yapıldığında, yaklaşık yarısında sperm çıkmaktadır . Bu nedenle sperm var mı yok mu diye biopsi yapılması doğru değildir.

    TESE işleminin önceden yapılması ve sperm bulunursa dondurulması, ilk bakışta akla uygun bir yaklaşım gibi görünür. Buradaki amaç gereksiz yere yumurtaların büyütülmemesidir. Ancak dondurulan spermlerin çözdürülmesi ile yapılan mikroenjeksiyonda, gebelik şansı yaklaşık yarı yarıya düşer. Bu durumun çifte anlatılması gerekir. Pratikte, bazı istisnai durumlar dışında, yumurta toplama ve microTESE işleminin aynı gün yapılması daha doğrudur.

    Azoospermili erkeklerin çoğunluğunu oluşturan testiküler yetmezlik grubunda yapılacak microTESE’de, sperm çıkıp çıkmayacağını önceden bilmek genellikle mümkün değildir. Kan testleri ( FSH, testesteron gibi) ya da muayene bulguları (testis boyutları) bu tahmini yapmak için yetersizdir. Ancak “Y kromozomu delesyon” analizinde komplet delesyona rastlanırsa sperm çıkma olasılığının yok denecek kadar az olduğu söylenebilir.

    Küçük bir grubu oluşturan hipogonadotropik erkeklerde sorun testiste veya sperm kanallarında değildir. Beyindeki hipofizden, sperm yapımını sağlayan hormonlar salgılanmamaktadır. Bu grubun önceden tespit edilmesi ve uzun süreli ilaç kullandırılması gerekir. Aksi takdirde testisten sperm bulunamaz. Yeterli süre ilaç kullanıldığında sperm bulma olasılığı çok yüksektir.

  • Dondurulmuş Embriyo Transferi

    Transferden sonra artan kaliteli embriyolar dondurularak saklanır.
    Dondurma oranı bir merkezin kalitesini gösteren önemli parametrelerdendir.

    Bazı durumlarda transfer yapmadan tüm embriyoları dondurmayı tercih edilebilir. Hiperstimülasyon riskinin yüksek olması, endometriumun yeterince kalınlaşmaması bu durumlardandır.

    Saklama süresi ile ilgili bilimsel bir sınır yoktur. Türkiye’deki yönetmelik 5 yıl saklamaya müsaade etmektedir.

    Çözdürülmüş embriyolarla başarı oranları normalden düşük değildir. Tersine bazı durumlarda daha yüksek ve güvenlidir. Kandaki östrojen düzeyinin taze siklusa göre daha fizyolojik düzeyde olması avantaj olarak kabul edilir.

    Anomali oranları taze embriyo transferinden farklı değildir.

    Dondurulmuş embriyolar kullanılırken tekrar yumurta büyütmeye ve toplamaya gerek yoktur. Rahat ve ekonomik bir yöntemdir.

  • BLASTOSİST Transferi

    Tüp bebek pratiğinde en sık transfer yapılan günler, yumurta toplandıktan sonraki 3. ve 5. gündür.

    Döllendikten sonra bölünmeye başlayan embriyolar, 3. günde ortalama 8 hücreli iken, 5. günde blastokist adı verilen ileri bir aşamaya geçerler. Doğal hayatta, embriyo 3. günde tüplerden rahim içine geçer, 5. günde tutunur.

    Transfer için 3. veya 5. güne kadar beklemenin sebebi yaşama kabiliyeti olmayan embriyoların elenmesi, başka bir anlamda doğal seleksiyonu sağlamaktır.

    Blastokist aşamasına varabilen bir embriyonun sağlıklı gebelik oluşturma olasılığı 3. gün embriyosuna göre daha yüksektir.

    Ancak blastokist olması beklenen embriyo, laboratuar ortamında 2 gün fazla tutulmaktadır. Bu ortam, sağlıklı bir embriyo için de zorlayıcı olabilir. Embriyo gelişiminin durması ve transferin yapılamaması riski vardır.

    Son yıllarda, laboratuar koşuları ve embriyoların büyütüldüğü kültür ortamlarının gelişmesi ile daha sık blastokist transferi yapılmaya başlanmıştır.

    Blastokist transferinin esas avantajı, gebelik oranlarını düşürmeden daha az sayıda embriyo tranfer edilip, çoğul gebelik olasılığının azaltılmasıdır. Tekrarlayan başarısız denemeleri olan çiftlerde de tercih edilebilecek bir yöntemdir.

  • Tekrarlayan Tüp Bebek Başarısızlıklarında Yaklaşım

    RIF’in (Recurrent implantation failure), tanımı hakkında fikir birliği olmadığından, sıklığını tam olarak söylemek mümkün değildir. Genel bir tanım yapacak olarak; “Her transferde bir veya iki yüksek kalitede embriyo verilmesine rağmen, ardı ardına yapılan 3 tüp bebek denemesinde başarı sağlanamaması” olarak tarif edebiliriz.

    Bir tüp bebek denemesinde gebelik oluşması 3 faktöre bağlıdır:

    1) Sağlıklı embriyo,
    2) Embriyonun tutunabileceği sağlıklı bir rahim ve rahim iç zarı (endometrium),
    3) Embriyonun atravmatik transferi.
    Başarısız denemelerden sonra, gözden geçirilmesi gereken faktörler şunlardır:

    – Anatomik nedenler:
    Tüplerdeki iltihabi sıvılar (Hidrosalpenks), rahim içini etkileyerek, embriyonun tutunmasını engeller. Hidrosalpenks, HSG adı verilen rahim filmi ile tespit edilir. İltihap birikimi ultrasonda görülecek kadar çoksa, gebelik oranları yarı yarıya düşer. Tüpün alınması veya kesilerek rahimle ilişkisinin kaldırılması yeterlidir. Daha çok laparoskopi ile yapılır. Rahim içindeki yapışıklık, perde, polip, myom gibi anormallikler de RIF nedeni olabilir. Ultrason, HSGve histeroskopi ile tespit edilirler. Histeroskopi ile düzeltilmeleri mümkündür.
    – Endometrium:
    Embriyonun tutunduğu, rahim iç duvarını kaplayan, özel bir dokudur. Yapılan çalışmaların çoğunluğu, endometrium kalınlığı ile gebelik oluşması arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Genellikle 8 mm ve üstündeki kalınlık yeterli kabul edilirken, 6 mm’nin altında olduğunda, başarılı sonuç almak zorlaşır. Kalınlıkla beraber, ultrasondaki görüntünün de önemi vardır. Üç çizgi halinde, sağlıklı görünümü olan bir endometriumla, ince olsa da gebelik elde edilebilir. Histeroskopik girişim ve hormonal destekle düzelme sağlanabilir. Çok ağır patolojiler ise düzeltilemeyebilir.
    – Trombofili:
    Kanda pıhtılaşmaya neden olan trombofili ve bağ dokusunu ilgilendiren antifosfolipid sendromu, RIF’e neden olabilir. Tanı kan tahlilleri ile tanı konur. Düşük molekül ağırlıklı heparin enjeksiyonları ve antifosfolipid sendromunda düşük doz aspirin ve/veya kortikosteroid eklenmesi ile tedavi edilir.
    – Embriyonik faktör:
    Çiftlerdeki kromozom anomalileri, sperm DNA hasarı, kalın zona ve yetersiz kültür ortamları embriyo tutunmasını olumsuz etkileyen faktörlerdir.
    RIF çiftlerinde kromozomal anomali sıklığı %2,5’dur. Translokasyon, mozaisizm gibi transferden önce tespit edilebilen bir anomali saptanırsa, preimplantasyon genetik tanı (PGT) yapılması gerekir.

    RIF olgularında, sperm hücrelerinde DNA fragmentasyon testi yapılabilir. Anormal sperm oranı yüksek çıkarsa IMSI faydalı olur. IMSI, mikroinjeksiyon için kullanılacak spermlerin özel bir mikroskopla yüksek büyütmede seçilmesidir.

    Embriyoların etrafını çeviren ve rahime tutunmadan önce açılan bir zar vardır (Zona pellucida). Bu zarın suni olarak zayıflatılması veya bir delik açılması “assisted hatching” olarak adlandırılır. Tekrarlayan başarısızlıkları olanların yanı sıra, zonanın kalın olması ve ileri yaşlarda tutunma olasılığını artıran bir işlemdir. Mekanik olarak, kimyasallarla veya lazerle yapılabilir.

    İyi embriyo gelişimi için, optimum kültür ortamı gereklidir. Co-culture bu amaçla yapılır. Otolog endometrial co-culture, kadının kendi endometrium dokusundan faydalanarak hazırlanır. Yapay rahim diye anılan bu tekniğin faydası halen tartışmalı olmasına rağmen, özellikle tekrarlayan başarısızlığı olanlarda iyi sonuçlar verebilmektedir.

    Daha önceki denemelerinde sonuç alamayanların şansı, blastosist transferi ile artabilir. Bu, yumurtanın döllenmesinden 5 gün sonra erişilen, doğal hayatta embriyonun rahime tutunduğu aşamadır. Daha az sayıda ve daha sağlıklı embriyo transfer ederek, çoğul gebelik olasılığını azaltmak için de tercih edilen bir stratejidir. Az sayıda yumurtası olanlarda, hiç blastosist gelişmeme olasılığı da olduğundan, tedavinin iptali riski daha yüksektir. Tüpbebekte önemli aşamalardan biri, transfer edilecek embriyoların seçimidir. Embriyoskop ve metabolomics bu amaçla geliştirlimiştir. Embriyoskop, embriyo gelişiminin sürekli gözlenmesini sağlayan, bir görüntüleme yöntemidir. Metabolomics ise, embriyonun atıklarını inceleyerek, yaşayabilirliliği hakkında değerlendirme yapar.

  • Tüp Bebek Tedavileri Menopoz Yaşını Etkiler mi

    Bir kadının ömür boyu kullanacağı yumurtalar anne karnında iken yapılmaya başlar. Yumurta sayısı gebeliğin 4 – 5. aylarında en yüksek seviyeye ulaşır(6-7milyon). Bundan sonra yeni yumurta yapılmaz, tersine tükenme süreci başlar. Yaklaşık her 85 günde bir, gruplar halinde yüzlerce yumurta büyüme sürecine girer. Bunlardan her ay sadece bir tanesi (eğer kadın doğurganlık çağında ise) olgunlaşarak çatlar. Diğerleri ise atreziye uğrarlar yani küçülüp yok olurlar. Bu “büyüme- yok olma süreci” çocukluk, gebelik gibi doğurgan olunmayan dönemlerde bile devam eder. En sonunda yumurtalar biter, menopoza girilir.

    Tüp bebek gibi çok sayıda yumurtanın büyütüldüğü yöntemlerle tedavi gören kadınların endişelerinden biri de yumurtalarının biteceği korkusudur. Oysa bu yöntemlerde zaten “büyüme-yok olma süreci”ne girmiş olan yumurtaların, yok olmak yerine büyüyüp olgunlaşmaları sağlanır.

    Doğum kontrol hapları da tam tersine yumurtlamayı engeller ancak menopoz yaşı yine değişmez.