Kısırlık Tedavisi

Önce kısırlık nedeninin anlaşılması gerekir. Tedavi yöntemi konulan tanıya göre seçilir.
Seçenekler; medikal tedavi yani bir takım ilaçlarla iyileşme sağlanması, operasyonlar, ovülasyon indüksiyonu (Yumurtlatma tedavisi) ve/veya IUI (İntrauterin inseminasyon-Aşılama) ve IVF yani tüpbebekdir.
- Varsa endokrin hastalıklar ilaçla tedavi edilebilir. Hiperprolaktinemi, hipo ve hipertiroidi, obesite gebe kalmayı zorlaştırabilen problemlerdir. Düzenli yumurtlayamadığı için gebe kalamayan polikistik overli bir kadın bazen kilosunun %5'ini vererek yumurtlamaya başlayabilir.
- Cerrahi yolla düzeltilebilecek bir sorun varsa ameliyat yapılabilir. Bunlara bazı myomlar, polipler, rahim içi veya rahim ağzının yapışıklıkları örnek gösterilebilir. Ancak her myom ve polip ameliyat edilmelidir diye bir kural yoktur. Gereksiz yapılan ameliyatlar yarardan çok zarar verebilir.
- Kanal tıkanıklığı, düzeltilmesi mümkün görülüyorsa, ameliyatla düzeltilebilir. Tüp bebeğin başarısı, bu operasyonun giderek daha az yapılmasına neden olmuştur.
- Yumurtlama problemleri bazı ilaçlarla çözülebilir. İlk aşamada haplar kullanılır (Klomifen sitrat, Letrozole). Gerektiğinde iğne şeklinde kullanılan gonadotropinlere geçilir.
- Sperm sayısı yeterli ise IUI ( İntrauterin inseminasyon, aşılama) yapılabilir.

- Daha basit yöntemlerle gebelik elde edilemediğinde veya patolojinin niteliği gerektirdiğinde tüpbebek uygulanır.

Bütün bu yöntemlerle ilgili daha detaylı bilgiyi ilgili başlıklar altında bulabilirsiniz.
Hangi yöntemin seçileceğine karar verilirken aşağıdaki kriterler göz önüne alınır:

- İnfertilitenin nedeni
- İnfertilitenin süresi
- Kadının yaşı
- Kadının yumurtalık zenginliği
- Daha önce denenmiş olan yöntemler ve sayısı.

Amaç en basit yöntemi kullanarak, makul bir sürede sağlıklı bir doğum gerçekleştirmektir.

Basit bir ilaç veya aşılama ile gebe kalabilecek bir çiftin gereksiz yere tüp bebek denememesi veya tam tersine tüp bebekten başka bir yöntemle gebe kalamayacak bir çiftin diğer yöntemlerle boşuna zaman ve para harcamaması gerekir. Bazı durumlarda kaybedilen zamanın telafisi olmamaktadır.

İnfertilite süresi, tüp problemleri ve açıklanamayan infertilite olgularında çok önemlidir. Aynı şey sperm problemleri için de geçerlidir. Örneğin sperm sayı ve hareketinde orta düzeyde düşüklük olan ve henüz birkaç yıldır bebek isteyen genç bir çiftte aşılama tedavisi uygundur. Aynı ciddiyette sperm problemi olmasına rağmen kısırlık süresi 3 yıldan uzun olan bir çiftte ise aşılama ile gebelik elde etme olasılığı son derece düşüktür.

Kadının yaşı ve yumurtalık zenginliği yaklaşımda büyük önem taşır. Kadınlar belli sayıda yumurta ile doğarlar, yenisi yapılmaz ve her geçen gün bu yumurtaların hem sayısı hem kalitesi düşer.

- Yumurtası az olan her kadının, yumurtası kalitesiz değildir. Yumurtası erken azalmış genç kadınlar ( Örneğin tüpbebek denemesinde 1-2 yumurta verebiliyor) özellikle tüp bebek tedavilerinde normale yakın gebelik şansına sahip oluyorlar. Çünkü genç yaşlarda yumurta az da olsa kalitelidir.
- Yaşı ilerlemiş, yumurtaları azalmaya başlamış bir kadında genellikle en yüksek şansı veren tüpbebek/mikroinjeksiyon tercih edilir. Ancak bu bir kural değildir. İstisnalar vardır.
Örneğin kadının yaşının 42 ve üzerinde olduğunu düşünelim. Bu durumda yumurta kalitesinin düştüğünü kabul etmek zorundayız. Aynı kadının yumurtalık zenginliğinin de bir tüpbebek uygulamasında 1-2 yumurta verebilecek kadar azalmış olduğunu varsayalım. Çift henüz bir yıllık evli, sperm sayı ve kalitesi yeterli, kanallar açık olsun. Bu çiftte tüpbebek/mikroinjeksiyon tedavisinin aşılamaya kıyasla çok daha başarılı olduğunu söyleyemeyiz. Çünkü buradaki esas sorun yumurta sayı ve kalitesinin düşmüş olmasıdır. Oysa tüpbebekle gebelik elde etmek için yine sağlıklı yumurtaya gereksinim vardır. Bu durumda gebelik aşılama, tüpbebek ve hatta normal ilişki ile bile gerçekleşebilir. Bunun bilincinde olmak ve tedavi şemasını buna göre şekillendirmek gerekir.

IUI (intrauterin inseminasyon- aşılama), hareketli spermlerin seçilip rahim içine bırakılmasıdır.
Döllenmenin tüpler içinde kendiliğinden olması beklenir.

Genellikle yumurtalıklar da uyarılıp (ovülasyon indüksiyonu), birden fazla yumurtanın çatlaması sağlanır. İşlemin mantığı ortamdaki yumurta ve spermin çok olmasıyla gebelik şansının arttırılmasına dayanır. Zamanlamanın sağlanmış olması diğer artısıdır.

Mililitredeki sperm sayısı 5 milyonun veya toplam ileri hareketli sperm sayısı 500.000'in altında ise IUI değil, IVF-ET önerilir. Ancak, infertilite süresi 2 yıldan az olan genç çiftlerde, bu durumda bile, sonuç almak mümkün olabilmektedir.

Hiçbir sebep bulunamayan (unexplained infertilite) çiftlerin düzenli ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamadıkları süre 3 yıldan fazla ise, aşılama ile sonuç alma ihtimali çok düşüktür.

Gebelik beklentisi her uygulama için % 15 civarındadır. 3 kerede sonuç alınamazsa, sonraki denemelerin başarı şansı çok düşüktür.

Histeroskopi rahim iç yüzeyinin optik bir cihazla görüntülenmesi işlemidir. Işıklı bir teleskop rahim ağzından rahim içine ilerletilir, görüntü kalitesini arttırmak için rahim içi sıvılarla genişletilir, alınan video görüntüsü ekrandan izlenir. 1800'lerin başında tanımlanan bu yöntem optik ve video sistemlerin gelişmesi ile 1980'lerin başından beri yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde rahim içi ile ilgili hastalıkların tanısında altın standart olarak kabul edilir. Aynı anda operasyonu gerçekleştirmekte mümkündür. Bu amaçla kullanılan enstrümanlar makas, elektrokoter veya lazerdir.

"Ofis histeroskopi" anestezi verilmeden veya hafif bir sedasyonla yapılır. Kullanılan enstrümanların çapı geniş olmadığından rahim ağzını genişletmeye gerek yoktur. Rahim içi gözlenerek tanı konur. Bazı hafif patolojiler ofis histeroskopla da tedavi edilebilir. Bunların arasında poliplerin çıkarılması, hafif yapışıklıkların düzeltilmesi, küçük myomların alınması, hafif septumların (perde) düzeltilmesini sayabiliriz. Daha büyük patolojiler için rahim ağzını genişletip geniş çaplı enstrümanlar kullanmak gerekir. Bu nedenle hasta genel anestezi verilerek uyutulur.

Histeroskopinin en sık kullanıldığı alanlar infertilite (kısırlık) ile ilgili rahatsızlıklar ve anormal kanamalardır. Bu hasta grubunda polip, myom, septum, yapışıklık gibi rahatsızlıklara sık rastlanır. Daha önce başarısız tüp bebek denemesi olan çiftlerde tanısal amaçla histeroskopiye de başvurulur.1 kez başarısız denemesi olan kadınların %20'inde, 2 kez başarısız denemesi olanların %50'inde küçük de olsa patolojik bulgulara rastlanır. Doğum kontrolü amacı ile tüplerin tıkanması ise histeroskopinin yeni kullanım şekillerindendir.

Genellikle hastanede yatmayı bile gerektirmeyen operatif histeroskopik girişimlerden en sık yapılanlar şunlardır.
1) Anormal Rahim Kanamaları- Endometrial Ablasyon:
Endometrium her ay bebeğin yerleşmesi için hazırlanan ve gebelik olmadığında adet kanı olarak atılan doku tabakasıdır. Ablasyon ise bu tabakanın cerrahi olarak alınması veya tahrip edilmesidir. Kadın hastalıkları için polikliniklere başvuran hastaların önemli bir bölümü aşırı kanamadan şikayetçidirler. Bu hastalarda histerektomi yani rahimin alınması sık başvurulan bir operasyondur. Histeroskipi ile yapılan endometrial ablasyon histerektomiye bir alternatifdir.
Septum Rezeksiyonu:
Uterin septum (rahimde perde) düşük nedenleri arasında en sık rastlanan doğumsal rahim anormalisidir. Rahimin üst kısmında aşağı doğru uzanan bir perde vardır. Genişliği değişik boyutlarda olabilir. Düşüklere, erken doğuma neden oluyorsa veya infertilite sözkonusu ise histeroskopi ile kesilerek düzeltilir.
Myomektomi- Polipektomi:
Myomlar rahim içine doğru büyüyebilir. Polipler de endometriumdan kaynaklanıp bir sap ucunda et parçası şeklinde gelişim gösterirler. Her ikiside büyük olduklarında kanamalara, adet sancılarına neden olabilir, gebeliğin oluşmasını veya gelişmesini engelleyebilirler. Bunlar histereskopi ile kesilerek çıkartılırlar.
Ascherman Sendromu- Rahim içi yapışıklıkları:
Rahim içindeki yapışıklıklar daha çok düşüklerden sonra, özellikle parça kalması nedeniyle kürtaj gerekmiş ise olur. Eşlik eden bir infeksiyon varsa risk daha yüksektir. Yapışıklıkların şiddetine göre adetler azalır veya tamamen kaybolur. Ascherman sendromu düşüklere neden olabileceği gibi gebeliğe tamamen engel de olabilir. Bu yapışıklıklar histeroskipik yöntemle kesilerek düzeltilebilir.

Tanım:
Tekrarlayan düşüklere "habitüel abortus" da denir. Klasikleşen tanımı art arda 3 kez düşük yapılmasıdır. Biokimyasal gebeliklerin hesaba katılıp katılmayacağı hakkında fikir birliği yoktur. Diğer yandan 2 kez art arda düşük yapan bir kişi ile 3 kez art arda düşük yapan bir kişinin takip eden gebeliğinin düşükle sonuçlanma olasılığı hemen hemen aynıdır. Bu nedenle 2 kez art arda yapılan düşük hastanın araştırılmaya alınması için yeterlidir.
Çiftlerin % 2-4'ünde rastlanır. Altında yatan neden 2/3'ünde ortaya konabilir.

Nedenleri:
Bilinen nedenler genetik , anatomik, hormonal, immunolojik (bağışıklık sistemi), trombofilik (pıhtılaşma ile ilgili) veya mikrobiyolojik kaynaklıdır.

Kromozomlarda yapısal anomali oranı normal toplumda %1'den az olmasına rağmen tekrarlayan düşük yapan çiftlerde % 3 - 5 kadar sıktır. Kromozomlar yer değiştirmiş veya ters dönmüş olabilir. İlkine translokasyon, ikincisine inversiyon adı verilir. En sık rastlanan şekli resiprokal translokasyondur. Bu durumda gebeliklerin % 61-72'i düşükle sonuçlanır. Kromozomal anomalilerin bazılarını tüp bebek yönteminde embriyo üzerinde tanımak mümkündür. Buna PGT yani preimplantasyon genetik tanı adı verilir. Çifte doğal gebeliği denemeleri, en sonunda sağlam bir embriyoya denk gelinebilecekleri anlatılır. Ancak bazen çiftlerin moral düzeyleri buna dayanamayabilir. Bu durumda genetik danışmanlıkla PGT ( preimplantasyon genetik tanı ) uygulanması mümkündür. Tüp bebek ile oluşturulan embriyolardan sağlam olanları seçilir. Canlı doğum oranlarında ciddi bir artış gösterilememiş olsa da düşük oranları azalmaktadır.

Hormonal nedenlere olguların % 8-12'inde rastlanır. Progesteron gebeliğin oluşması ve devamında belki de en önemli hormondur. Eksikliği düşüklere neden olabilir ancak tanısı tartışmalı bir tablodur.

Tedavi edilmemiş hipotiroidi yani tiroid bezinin yavaş çalışması düşük riskini arttırabilir. Tanısı kanda TSH düzeyinin ölçülmesi ile kolayca konulabilir. Tedavisi tiroid hormonunun hap şeklinde verilmesidir. Gebe kalındığında hapın dozunu arttırmak gerekir. TSH değeri 1 - 2,5 mIU/ml düzeyinde olmalıdır.

Kontrol altında olmayan şeker hastalarının düşük yapma olasılıkları artar.

Rahimin doğumsal ya da sonradan oluşan şekil bozuklukları düşüklere neden olabilir. Olguların % 15-20'inde rastlanır. En sık düşüğe neden olan şekil bozukluğu rahim içindeki perdedir. Vajinal yoldan yapılan histeroskopik operasyonla düzeltilebilir. Tepesi düz yada hafif eğik olabilen rahimin çift ya da tek boynuzlu olması ise düşükden çok erken doğuma neden olur.

Rahim içindeki yapışıklık, myom ve poliplerde düşüklere neden olabilir. Yapışıklıklar (Ascherman sendromu) daha çok düşük ve doğumu takiben parça kalması nedeni ile yapılan kürtajlara bağlı gelişir. Bunlar da histeroskopik yolla düzeltilebilir.

Myomlar tam bebeğin yerleştiği yerde ise veya büyükse önemlidir. Rahim içindeki myom ve polipler de histeroskopi ile alınırlar.

İmmünolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) faktörlere olguların % 15-20'inde rastlanır. Antifosfolipid sendromu küçük damarlarda pıhtılaşmaya bağlı olarak düşükler, ölü doğumlar ve gebelik zehirlenmesine neden olur. Nedeni bilinmemektedir genetik ya da infeksiyonlara bağlı olabilir. Tedavide heparin ve aspirin kullanılır.

Tiroidle ilgili immunolojik faktörlerin (antitiroid peroksidaz, antitiroglobülin) yüksekliğine de düşük yapanlarda sık rastlanmaktadır. Tiroid hormonu seviyeleri normalse gebelik bu durumdan etkilenmemektedir. Ancak gebelik esnasında ve sonrasında hipotiroidi sıklığı yükselir, 3ayda bir TSH kontrolü yeterlidir.

Antinükleer antikor bütün kadınların % 10-15'inde vardır. Önemi belirsizdir. Olan ve olmayanda gebelik seyri farklı değildir. Daha önce tedavi amacı ile verilen kortizonun faydası olmadığı tersine yan etkiler geliştiği gözlenmiştir. Artık tetkik ve tedavisi gereksiz kabul edilmektedir.
Sık düşük yapan ya da gebe kalamayan kadınlarda vücudun bebeği reddetmesinin rolü düşünülmüş ve bunu önlemek için kocasının lökositlerinin kendisine verilmesi ya da damardan immünglobülin verilmesi denenmiştir. Uzun yıllar bir faydası gösterilemeyen bu yöntemler halen medyada sık sık yer almaktadır. Ciddi kurumlar bu yöntemlerin uygulanmaması ve üzerinde çalışma yapılmamasını tavsiye etmişlerdir.

Üreoplasma, mikoplazma, chlamidya gibi mikrobik ajanlar düşük yapanlarda daha sık görülür ancak bugüne kadar tekrarlayan düşüklerle hangi mikrobun ilişkisi olduğunu ortaya koyan hiçbir çalışma yapılmamıştır.

Atardamar ve toplardamarlarda pıhtılaşmaya neden olan hastalıklara tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda daha sık rastlanır. Daha önce bahsettiğim antifosfolipid sendromu ile birlikte faktör 5, faktör 2 mutasyonu ve homosistein yüksekliği en sık rastlananlarıdır. Bunlar dışında folik asit eksikliği, antirombin 3, protein C ve protein S eksikliği pıhtılaşmaya neden olur. Homosistein yüksekliğinde folik asit, B 6 ve 12 vitaminleri diğerlerinde heparin kullanılır.

Yaşam şekli ve toksinler:
Günde 15'den fazla içilen sigara düşük riskini 1,5 kat, haftada 10 bardak içki 2 kat, her ikisininde alınması 4 kat arttırır.
Takip ve Gebelik Sonuçları:
Bu grup hasta ile ilgili bazı istatistiklerin bilinmesi çiftleri rahatlatabilir.
Tekrarlayan düşüklerde olguların %70'inde bir neden bulunabilmektedir. Yeni bir gebelikten önce mevcut anormallik düzeltilmelidir. Gebelik oluştuğunda da uygun tedavi başlatılmalıdır.

Gebeliğin 6-8. haftaları arasında kalp atışları görüldüğünde gebelerin %70'i canlı doğum yapmaktadır. 1 hafta sonra yapılan ultrasonda normal bir şekilde büyüdüğü de görülüyorsa bu oran %83'e çıkmaktadır.

Egzersiz ve cinsel ilişki düşüğe neden olmaz. Bunlar sadece kanama olduğunda kısıtlanmalıdır.